唐冬梅 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院ICU科，江蘇省連云港市 222002

持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，屬于血液凈化治療。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到各種臨床常見危重患者的治療及搶救［1］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)且有實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，由于發(fā)生率高，也成為醫(yī)院感染的主要因素，延長了患者住院時(shí)間，增加了患者的死亡率并且加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，近幾年已引起我國廣大臨床工作者的重視［2，5］。筆者通過對2011年所有ICU內(nèi)行CRRT股靜脈插管患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實(shí)驗(yàn)組選取2011年1－12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的所有需行CRRT治療的股靜脈置管患者82例，男性50例，女性32例，年齡（55.2±14.5）歲，APACHEⅡ評分（22.4±6.3）分，CPIS評分（4.1±1.6）分。對照組選取2011年前收治的行CRRT股靜脈置管治療患者70例，其中男性43例，女性27例，年齡（54.1±16.5）歲，APACHEⅡ評分（21.7±7.2）分，CPIS評分（3.8±1.7）分。兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS評分等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者行集束化護(hù)理策略：（1）清潔工作：導(dǎo)管穿刺及行CRRT時(shí)護(hù)理操作者操作前嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，手部消毒是無菌操作技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)之一，筆者采用酒精進(jìn)行消毒，較之皂液洗手明確而顯著降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：使用氯己定消毒穿刺處皮膚，確保穿刺導(dǎo)管處于無菌狀態(tài)。（3）局部應(yīng)用抗生素軟膏：常規(guī)局部應(yīng)用碘伏軟膏或鹽酸莫匹羅新軟膏。（4）加強(qiáng)巡視：每天由專人定時(shí)檢查患者穿刺部位情況，根據(jù)需要決定是否保留導(dǎo)管。在查看、觸診、調(diào)整及更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手，保持無菌，即便佩戴無菌手套，也應(yīng)注意手部清潔。

1.2.2 標(biāo)本采集。同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈對CRBSI的兩組患者抽血進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，在24h內(nèi)再次抽血進(jìn)行培養(yǎng)。同時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖部緣5cm的培養(yǎng)。培養(yǎng)出的細(xì)菌與24h的兩次血培養(yǎng)細(xì)菌一致者視為陽性組，其余為陰性。

1.2.3 觀察指標(biāo)。比較實(shí)施集束化護(hù)理策略前后導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率、ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用、死亡率等，并將深靜脈插管的天數(shù)進(jìn)行比較。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

集束化護(hù)理策略建立前后患者治療情況：以專業(yè)化、無菌化為特色的集束化護(hù)理策略施行后患者治療情況及集束化護(hù)理策略建立前救治情況，結(jié)果顯示：集束化護(hù)理策略建立后患者的導(dǎo)管感染率、插管天數(shù)、ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于建立前患者（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

股靜脈位置剛好在腹股溝處，衛(wèi)生清潔方面較差，如大小便處理不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管污染容易導(dǎo)致感染，其感染率比鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈插管高。特別是老年患者，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，免疫力低下，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生影響了患者的預(yù)后，增加了死亡率［3］。通過本項(xiàng)臨床實(shí)踐研究證明，對ICU內(nèi)行CRRT股靜脈置管的患者進(jìn)行集束化護(hù)理策略簡化了中心靜脈插管護(hù)理，使之具有更好的臨床可操作性，有效的預(yù)防并減少了臨床導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，減少了患者在ICU內(nèi)的住院時(shí)間，提示對患者預(yù)后有著積極的幫助作用。股靜脈插管官腔大，血流豐富，在所有的中心靜脈置管中，感染的幾率最大，因此無菌操作是否嚴(yán)格直接決定感染的發(fā)生率，從患者股靜脈置管開始到整個(gè)CRRT結(jié)束，拔插股靜脈插管，醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻注意無菌操作。尤其對于護(hù)理人員，每次行CRRT治療導(dǎo)管接頭處要嚴(yán)格消毒并更換敷料，上機(jī)需戴口罩，患者最好也要戴，上機(jī)時(shí)護(hù)患均不能講話，導(dǎo)管帽要置于消毒液中浸泡；對于患者，在非治療期，要注意保護(hù)導(dǎo)管，避免任何可能增加導(dǎo)管感染的行為［4］。此外，通過臨床實(shí)踐證明，局部預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染可起到積極防治作用［5］。股靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理策略能有效減低CRBSI。在臨床護(hù)理工作中，我院高度重視?？品止ぃ瑢剖覙I(yè)務(wù)水平高，有較長ICU?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，考核通過后，專門負(fù)責(zé)CRRT上機(jī)操作、治療監(jiān)測及股靜脈導(dǎo)管的維護(hù)工作。要對患者連續(xù)的執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，避免間斷執(zhí)行或有選擇的執(zhí)行，只有全部執(zhí)行才能真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神［6］。很多危險(xiǎn)因素都可導(dǎo)致CRRT治療過程中CRBSI的發(fā)生，通過規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為可避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生。本次研究在ICU執(zhí)行了集束化護(hù)理策略之后有效地控制了CRBSI，說明護(hù)理人員在預(yù)防CRBSI方面擔(dān)負(fù)著重要角色，要求醫(yī)護(hù)人員在提高?？谱o(hù)理水平的基礎(chǔ)上，必須重視提高護(hù)理人員高度的自我責(zé)任感、警惕心與同情心。

表1 集束化護(hù)理策略建立前后患者治療情況（x±s）

［1］ 隋淑敏，李宏.持續(xù)腎替代治療（CRRT）中大口徑股靜脈置管的護(hù)理〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：120－121.

［2］ Weigand L.Customer service：the nursing bundle〔J〕.J Emerg Nurs，2012，102（3）：822－824.

［3］ 宋玲.老年患者深靜脈雙腔留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（22）：45－46.

［4］ 朱春芳，馮國和，封亞萍，等.CRRT的護(hù)理問題分析與管理對策探討〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（9）：840－841.

［5］ 張燕，梁艷彩，陸相云.抗感染導(dǎo)管用于高齡患者股靜脈插管相關(guān)性血流感染的預(yù)防及護(hù)理〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（26）：3208－3209.

［6］ Lamar J.Relationship of respiratory care bundle with incentive spirometry to reduced pulmonary complications in a medical general practice unit〔J〕.Medsurg Nurs，2012，21（1）：33－36.