夏 琰

徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省連云港市 222000

腦卒中是危害人類健康常見疾病之一，腦卒中的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的，腦卒中發(fā)生后，機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生各種病理過程，其中反射系統(tǒng)吞咽困難，胃腸道蠕動減弱，消化腺體分泌功能減弱，這些病理過程最終導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)攝入障礙，嚴(yán)重影響患者疾病的近期和遠(yuǎn)期的康復(fù)預(yù)后。腦卒中患者的反射功能障礙，在直接經(jīng)口腔的胃腸營養(yǎng)過程中可能發(fā)生嗆咳、誤吸等等，導(dǎo)致腦卒中的并發(fā)癥增加［1，2］。所以，在理論上，對腦卒中患者恰當(dāng)?shù)奈改c營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)患者疾病的治療和遠(yuǎn)期的康復(fù)發(fā)揮重要的作用。本研究采用隨機(jī)病例對照研究，觀察及時(shí)的經(jīng)鼻飼胃腸營養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)對重癥腦卒中患者康復(fù)預(yù)后的影響。研究實(shí)施時(shí)間2006年1月－2011年1月，收集我院收住的重癥腦卒中患者92例，嚴(yán)格遵守隨機(jī)化原則，科學(xué)設(shè)計(jì)，整個(gè)研究報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月－2011年1月在我院住院治療的重癥腦卒中患者92例，病種包括腦梗死、腦出血。入選條件：（1）年齡為50～90歲。（2）病程24h以內(nèi)，符合全國第四屆腦血管病診斷要點(diǎn)［3］，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。（3）均出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難。（4）發(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾病，無肝腎和消化系統(tǒng)疾病，亦無重要臟器的器質(zhì)性疾病。（5）剔除1周內(nèi)死亡病例。根據(jù)住院號采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：實(shí)驗(yàn)組（鼻飼整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力）46例，男27例，女19例。平均年齡（65.2±4.8）歲。其中腦出血31例，

腦梗死15例。對照組（鼻飼普通流質(zhì)食物）46例，其中男26例，女20例。平均年齡（64.6±4.2）歲。其中腦出血28例，腦梗死18例。對兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、糖尿病史、神經(jīng)功能缺失評分（NIHSS）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu）、血清總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、血清高密度脂蛋白（HDL）、血清低密度脂蛋白（LDL）等基線指標(biāo)的均衡性檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 全部患者均于發(fā)病3d內(nèi)予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，兩組每日提供非蛋白熱量相同25kcal／（kg·d）。并按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算：體重（kg）＝身高（cm）－105。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的前3d，每3h監(jiān)測1次胃潴留情況，如果胃內(nèi)容＞150ml暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并（或）加用胃腸動力藥。實(shí)驗(yàn)組：能全力營養(yǎng)制劑以50～100ml／h持續(xù)鼻胃管滴注，用輸液泵控制滴速，用加熱器使?fàn)I養(yǎng)液的溫度維持在30～40℃。對照組：對照組患者家屬自制流質(zhì)食物分次胃管注入。鼻飼時(shí)床頭抬高30°，鼻飼前3d熱量分別為總能量的25%、50%、75%，第4天達(dá)全量。營養(yǎng)支持

過程隨機(jī)血糖控制在11.1mmol／L以內(nèi)，超過者用胰島素控制。所有的鼻飼患者在病情允許的情況下盡量提高床頭，以防止胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)；營養(yǎng)液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察監(jiān)護(hù)治療組。

1.3 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：包括非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍（MAMC）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu），治療開始和治療2周末各檢測1次。感染并發(fā)癥發(fā)生率：腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、吸入性肺炎。神經(jīng)功能缺損程度：在兩組患者營養(yǎng)治療開始和2周末進(jìn)行NIHSS、Barthel指數(shù)（BI）評分，同時(shí)觀察死亡發(fā)生人數(shù)、平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩組獨(dú)立樣本的T檢驗(yàn)或配對檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo) 入院2周末實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)（MAMC、TP、ALB、Hb）優(yōu)于對照組（P均＜0.05），尤其是TP最明顯（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥 入院2周末兩組資料比較，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)低于對照組，其中吸入性肺炎、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡發(fā)生人數(shù)（發(fā)生率）差異P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)制劑能全力連續(xù)性經(jīng)泵滴注腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，有利于患者的康復(fù)（見表2）。

表2 兩組并發(fā)癥對比

2.3 神經(jīng)功能缺損程度及其他指標(biāo) 結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損程度改善較對照組明顯，且平均住院日明顯下降（P＜0.05），但二組之間的死亡數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。

表3 神經(jīng)功能缺損程度及其他指標(biāo)比較

3 討論

腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因是各種因素引起的進(jìn)食障礙，多見于伴有意識障礙及吞咽困難的腦卒中患者，其次腦卒中和其他急性重癥疾病一樣起病后機(jī)體處于高分解狀態(tài)，多種因素均可導(dǎo)致機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，腦干、下丘腦功能紊亂會影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)的功能，并且損傷腸黏膜防御屏障，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，使低蛋白血癥的發(fā)生率增高，研究證實(shí)低蛋白血癥是腦卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，如果不及時(shí)采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療措施，可導(dǎo)致機(jī)體脫水、蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良等發(fā)生，使吞咽困難的患者的體質(zhì)進(jìn)一步下降。營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫功能受到抑制，導(dǎo)致淋巴計(jì)數(shù)減少，容易發(fā)生感染，從而影響疾病救治的整體水平。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)患者的抵抗力，減少并發(fā)癥。因此應(yīng)重視腦卒中患者營養(yǎng)支持，及早改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)支持是一項(xiàng)重要的治療護(hù)理措施，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察及護(hù)理，可保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善缺血性卒中患者的預(yù)后可能有如下機(jī)制［5］：（1）實(shí)驗(yàn)研究表明，卒中后缺血半暗帶抑制蛋白質(zhì)的合成受到抑制，提供補(bǔ)充蛋白質(zhì)以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知功能的恢復(fù)；（2）自由基形成和脂質(zhì)過氧化的氧化損傷引起腦缺血細(xì)胞損傷，一些研究已經(jīng)證明B族維生素的營養(yǎng)補(bǔ)充，可以減輕急性缺血性中風(fēng)后氧化損傷；（3）實(shí)驗(yàn)研究還表明，腦缺血后影響神經(jīng)突觸鋅釋放，加重神經(jīng)元損傷，每天規(guī)范化的鋅攝取量患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)優(yōu)于服用安慰劑的受試者；（4）通過其他營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，改善患者的預(yù)后。

本研究采用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力主要由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物組成，可提供人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對必須氨基酸、必須脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，并且易于吸收。通過本研究，對重癥腦卒中患者進(jìn)行了早期腸內(nèi)營養(yǎng)并對兩種蛋白含量不同的營養(yǎng)制劑進(jìn)行了比較研究，可以看出，經(jīng)過2周的治療和護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組，以能全力作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，連續(xù)性經(jīng)泵滴注，各營養(yǎng)指標(biāo)高于普通流質(zhì)飲食（對照組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組各并發(fā)癥出現(xiàn)數(shù)低于對照組，其中應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、吸入性肺炎人數(shù)發(fā)生率，兩者比較P＜0.05，提示了能全力作為重癥腦卒中患者急性期的胃腸營養(yǎng)制劑是安全、可行、有效的，在改善機(jī)體營養(yǎng)方面有顯著的作用，并且可減少吸入性肺炎的形成和應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，及早開始鼻飼能全力有利于患者的康復(fù)，對腦卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持最大的顧慮是患者意識障礙、會厭反射不良和胃排空時(shí)間延長，放置鼻胃管后由于咽部受胃管的刺激，杯狀括約肌不同程度的損傷及功能障礙增加了吸入性肺炎的危險(xiǎn)性。為防止嘔吐和吸入性肺炎，筆者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的前3d每3h監(jiān)測1次胃潴留情況，如果胃內(nèi)容＞150ml，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并加用胃腸動力藥。在病情允許的情況下盡量提高床頭，以防止胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)，營養(yǎng)液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察、監(jiān)護(hù)。本文實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率較低，與早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力及落實(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施有關(guān)。在營養(yǎng)液輸注過程中注意無菌技術(shù)操作，防止因細(xì)菌感染而導(dǎo)致的腹瀉，營養(yǎng)液的溫度維持在38～40℃之間，采用輸液泵控制滴速15～20ml／min持續(xù)滴注的方法，保證了營養(yǎng)液勻速輸入，避免了過快導(dǎo)致的腹瀉及過慢導(dǎo)致堵塞管道的問題。同時(shí)密切觀察大便情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)分析原因處理。本組并發(fā)的腹瀉經(jīng)及時(shí)調(diào)整滴速、保持營養(yǎng)液溫度等對癥處理后好轉(zhuǎn)，并未終止腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式，臨床實(shí)踐證明連續(xù)性經(jīng)泵滴注時(shí)營養(yǎng)素吸收較間歇性輸注效果明顯，胃腸道不良反應(yīng)少。腦卒中患者早期合理的營養(yǎng)支持護(hù)理對患者的預(yù)后康復(fù)起著重要的作用，科學(xué)的營養(yǎng)素構(gòu)成比例及制劑形式是不可忽視的營養(yǎng)支持護(hù)理成功的影響因素，能全力作為唯一含六種膳食纖維（50%可溶性纖維和50%不可溶性纖維）的腸內(nèi)全營養(yǎng)劑（配方：500ml含蛋白質(zhì)20g、脂肪19.5g、碳水化合物6l.5g、纖維7.5g，六種膳食纖維及其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸是保護(hù)腸黏膜屏障，維護(hù)腸道功能的關(guān)鍵）。具有全面、均衡、符合生理、維護(hù)腸道功能、保護(hù)肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優(yōu)點(diǎn)，且具有不需配制，節(jié)省人力，均勻滴注減少返流等特點(diǎn)［6，7］。是一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。本研究的結(jié)果支持能全力是腦卒中患者早期鼻飼營養(yǎng)液的很好的選擇，能全力促進(jìn)患者康復(fù)的其他激勵作用有待于進(jìn)一步的研究。

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