黎新憲 肖筱武 謝 軍 黎海波 周平專

湖南省瀏陽市人民醫(yī)院骨科 410300

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一種常見病，它的發(fā)病率非常高，容易復(fù)發(fā)，對患者造成持久的疼痛。傳統(tǒng)的治療措施為臥床休息、藥物促進(jìn)骨質(zhì)吸收、減少骨溶解及鎮(zhèn)痛等處理，但療程長，療效不確切。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）具有簡單、微創(chuàng)、高效緩解疼痛等特點［1］，在其基礎(chǔ)上，改良的經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)（PKP）逐漸受到重視，它將生物材料注入病變椎體，使椎體高度恢復(fù)并增加椎體的抗壓強度、減輕患者疼痛，具有操作簡單、微創(chuàng)、療效可靠等特點。筆者所在醫(yī)院2009年4月－2012年1月對21例骨質(zhì)疏松單椎體壓縮性骨折患者行經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取42例骨質(zhì)疏松胸腰椎單椎體壓縮性骨折患者，男20例，女22例，平均年齡（68.3±4.5）歲。有明顯外傷史者28例，患者均有中度至重度腰背部疼痛，嚴(yán)重影響日?；顒雍妥飨?，脊柱活動受限。查體均發(fā)現(xiàn)傷椎壓痛及棘旁肌肉壓痛，但均無明顯神經(jīng)科陽性體征。具體病變椎體如下：T114例，T128例，L14例，L28例，L312例，L46例。隨機分為觀察組和對照組各21例，觀察組采用PKP術(shù)式，對照組采用PVP術(shù)式。兩組資料無差異性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎X線和CT檢查觀察椎體骨質(zhì)情況，CT檢查了解椎體后壁是否完整并輔助定位，所有患者行MRI檢查確定引起癥狀的椎體。術(shù)前對存在內(nèi)科疾病患者給予有關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會診，積極治療并存的內(nèi)科疾病，并積極糾正貧血、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等外科情況。

1.2.2 觀察組行經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)（PKP）。手術(shù)方法：所有患者術(shù)前作心肺功能評估后均能耐受手術(shù)，并可耐受俯臥位30min以上?；颊吒┡P位，術(shù)野常規(guī)消毒，給予心電監(jiān)護(hù)，入路采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C形臂X光機監(jiān)視下確定椎弓根位置，進(jìn)針點位于椎弓根投影左10點，右2點，用皮質(zhì)開口器穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，透視下證實導(dǎo)針進(jìn)入椎弓根內(nèi)，建立工作通道，以導(dǎo)針為中心在皮膚上作0.5cm切口，插入擴張管至椎體的前中1／3交界處，置入工作套管，并用填充器反復(fù)進(jìn)出數(shù)次行通道成形，使通道內(nèi)壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊加壓直到將終板抬高，椎體高度恢復(fù)滿意，將球囊回縮至真空最小體積，將pmma調(diào)和至適當(dāng)黏度，用填充器加壓注入椎體，側(cè)位監(jiān)視pmma的充填和擴散情況，術(shù)中注意觀察生命體征，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3d可下地行走，常規(guī)行攝片及CT復(fù)查。每個椎體注射骨水泥量為2～4ml。術(shù)后患者臥床休息1d，24h后可讓患者腰圍護(hù)腰下床活動。

1.2.3 對照組行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）。手術(shù)方法：在C臂透視下定位傷椎并做好標(biāo)記后，在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮自椎弓根外上方（即左側(cè)10點鐘位，右側(cè)2點鐘位）、與矢狀面成約15°穿刺達(dá)椎體前1／3。透視下確認(rèn)穿刺針位置，拔出針芯。加入消毒生理鹽水調(diào)制pmma骨水泥直至糊狀，在X線透視下，用50ml注射器接上穿刺針，抽吸骨水泥并緩緩注入傷椎。X線透視下可見骨水泥沿著骨小梁間隙緩慢浸潤，邊緣逐漸呈毛刺狀散開直至骨皮質(zhì)，骨水泥如浸潤至椎體后緣或者已經(jīng)向椎體外滲出，立即停止推注。確認(rèn)骨水泥完全硬化后完全拔出穿刺針，壓迫傷口數(shù)分鐘。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分。視覺模擬評分（visua lanalog scale，VAS）是劃一條長10cm直線，左端代表無疼痛（0分），右端代表劇烈疼痛（10分），評分時先讓患者在直線上劃點，然后測量無疼痛端至劃點間的距離，該距離即為實際得分。

1.3.2 椎體高度測量。根據(jù)比例尺在側(cè)位X線片上測量手術(shù)前后最大塌陷處椎體高度變化。

1.3.3 Cobb’s角測量。在側(cè)位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫一條平行于椎體終板的直線，與這兩條線各畫一條垂直線，測量兩條垂直線的夾角Cobb’s角度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將術(shù)前、術(shù)后的所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用t檢驗，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。計數(shù)資料采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均取得了良好的臨床效果，但觀察組優(yōu)于對照組，兩組患者術(shù)后的評估指標(biāo)對比，術(shù)后48h評估記錄，見表1。

表1 42例老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療后評估指標(biāo)比較〔n（%）〕

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均20.1個月。觀察組患者疼痛癥狀均有不同程度的改善，椎體高度明顯恢復(fù)，后突成角明顯改善，隨訪期間椎體高度無明顯丟失，未出現(xiàn)肺栓塞、骨水泥滲漏等并發(fā)癥。對照組發(fā)生3例骨水泥滲漏并發(fā)癥，經(jīng)補充手術(shù)，治愈出院。

3 討論

經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展的脊柱外科微創(chuàng)新技術(shù)，它是在椎體內(nèi)建立工作通道，插入可擴張的球囊，將壓縮的椎體恢復(fù)高度，并形成一個四壁是骨組織的空腔后，填充聚甲基丙烯酸甲酯（pmma）——“骨水泥”后達(dá)到緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起疼痛的效果，維持椎體穩(wěn)定性，比PVP技術(shù)更進(jìn)一步達(dá)到矯正脊柱后突畸形的目的，已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折新的有效方法。

3.1 適應(yīng)證與禁忌證 為減少術(shù)后并發(fā)癥與提高治療效果，經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證：（1）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；（2）創(chuàng)傷性中老年胸腰椎骨折；（3）椎體后緣完整沒有神經(jīng)損傷的新舊椎體骨折。手術(shù)禁忌證：病椎椎體已發(fā)生嚴(yán)重壓縮骨折，塌陷超過原椎體高度75%；影像檢查椎體骨折線經(jīng)過椎體后緣，椎體后緣破壞不完整；伴有脊髓神經(jīng)損傷的骨折，凝血功能障礙，有出血傾向；全身狀況差，不能耐受手術(shù)；無條件行急診椎管減壓手術(shù)［1］。

3.2 PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的注意要點 通過對本組21例手術(shù)的分析總結(jié)，筆者認(rèn)為在經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)過程中，以下幾點問題要注意，經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)入路操作要求術(shù)者有熟練的脊柱外科技術(shù)及椎弓根螺釘技術(shù)，確保穿刺針準(zhǔn)確的通過椎弓根進(jìn)入椎體，穿刺針應(yīng)抵達(dá)椎體的前1／3［2］，因為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折極少涉及后柱結(jié)構(gòu)，pmma注入椎體前1／3可使椎體前柱強度增加，提高負(fù)載能力，有利于椎體穩(wěn)定，還可以減少pmma滲漏入椎管的可能性。在理論上行雙側(cè)椎弓根途徑注入pmma可以提高椎體充填程度，但也有研究表明通過一側(cè)椎弓根注入與通過雙側(cè)椎弓根注入在生物力學(xué)上無差別［3］，緩解疼痛的效果也較好。筆者認(rèn)為行雙側(cè)椎弓根途徑能增加病變椎體強度，所以本臨床研究采用雙側(cè)椎弓根途徑。掌握好注入物黏稠度與注入壓力，過干無法注入椎體，過稀呈液態(tài)容易滲漏，并且極其細(xì)粉?？梢鸱嗡ㄈ炔l(fā)癥，水／粉比例為2∶3的pmma比較合適，當(dāng)注射感到壓力增大或者注入物達(dá)到椎體后緣時，即可停止。注入量和充盈率與疼痛的緩解并不成正比，而與注入物在椎體中的分布有關(guān)，不應(yīng)過分追求充填量或者完全充滿椎體，注入物越過中線達(dá)到對側(cè)即可，不可盲目增加pmma的用量［4］，增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本組的注入量為3.1ml，結(jié)果理想［5，6］。

3.3 PKP優(yōu)點 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)（PKP），對骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折手術(shù)治療前、后疼痛（VAS）評分效果改善明顯，觀察組改善更明顯，有顯著性差異；兩組傷椎體高度和Cobb角手術(shù)后均有明顯的改善，并且觀察組在手術(shù)后各時間點的椎體高度壓縮率和Cobb角均明顯好于對照組，而且PKP組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會明顯低于PVP組，說明經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)更有利于治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折。國外學(xué)者［7］對2 000余病例的Meta分析顯示，經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)對骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折均有良好效果，對疼痛緩解有相似的療效，但經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率較經(jīng)皮椎體成形術(shù)低。本研究證實在椎體高度恢復(fù)方面，椎體后凸成形術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有利于減少后凸畸形，經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)用球囊擴張椎體時進(jìn)一步增加了椎體的高度，與張軼群等［8］的報道結(jié)果相似。而經(jīng)皮球囊擴張PKP手術(shù)相對于經(jīng)皮椎體成形術(shù)其Cobb角的減少更明顯。并且，骨水泥的用量觀察組明顯少于對照組，這樣，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)，具有復(fù)位效果好、畸形矯形效果明顯、疼痛緩解好的優(yōu)點，顯著提高老年患者的生活質(zhì)量。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和操作技術(shù)的前提下，是治療骨質(zhì)疏松性骨折的一種有效方法。

［1］ 董雙海，田紀(jì)偉，王雷，等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷外科雜志，2011，27（3）：87－89.

［2］ 陳剛，胡優(yōu)威，譚益云，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010，5（7）：220－222.

［3］ 孟純陽，王國棟，王葉新，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折〔J〕.實用骨科雜志，2011，21（1）：129－130.

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［8］ 張軼群，尹建文，李時中.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（36）：75.