魏建軍

(四川省交通運(yùn)輸廳公路局成都醫(yī)院內(nèi)科 成都 610041)

糖尿病是當(dāng)前全球范圍內(nèi)對(duì)公共衛(wèi)生健康影響重大的慢性疾病之一,根據(jù)最新糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明:在我國(guó)年齡>20歲的人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分別高達(dá)9.7%和15.5%。糖尿病患者不只表現(xiàn)為血糖增高,其血壓、血脂異常及靶器官損害早已發(fā)生,且心腎共病情況十分常見(jiàn)。本研究旨在觀(guān)察以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合他汀治療方案對(duì)2型糖尿病患者心血管、腎臟的保護(hù)效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年12月四川省公路交通運(yùn)輸局成都醫(yī)院門(mén)診及住院的156例2型糖尿病合并慢性腎功能不全、血脂異常及高血壓的患者作為研究對(duì)象,患者入選條件為:符合1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),CKDMogensen分期III～I(xiàn)V,血壓>140/90mmHg,排除嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心腦血管事件急性發(fā)作期、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、血尿等可能引起尿白蛋白增多的情況。

1.2 研究方法

所有資料采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法,所有受試者均對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。所有入選的受試者均被隨機(jī)分組,均在同等生活方式干預(yù)的同時(shí)使用口服降糖藥或胰島素將血糖控制達(dá)到靶目標(biāo)(空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h血糖<8.0mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5%)的基礎(chǔ)上,2組患者經(jīng)5～7d藥物洗脫期,觀(guān)察組使用鹽酸貝那普利10mg,qd(洛丁新)+辛伐他汀20～40mg,qd(舒降之),對(duì)照組使用安慰劑。2組患者在治療前及治療6個(gè)月后均分別行肝功、腎功、血脂、血糖、24h尿白蛋白排出量(UPE)、血肌酐(SCr)、頸動(dòng)脈彩色多普勒頸動(dòng)脈檢測(cè)內(nèi)膜中層厚度(IMT)等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線(xiàn)情況

觀(guān)察組80例,對(duì)照組76例,男76例,女80例,年齡50～80歲,平均64歲,糖尿病平均病程8年。2組病例在年齡、性別、病程、肝功、腎功、血糖、血脂等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 各組治療前后比較(±s)

表1 各組治療前后比較(±s)

組別 例數(shù) ALB(g/L) BP(mmHg) HBA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組80 27.53±4.48 33.75±6.76 126±10 120±8 7.6±0.54 6.1±0.2對(duì)照組 76 27.51±4.49 28.23±3.26 124±12 146±10 7.5±0.48 6.8±0.1 t 0.0278 6.5462 1.1331 17.9762 1.2201 27.8538 P 0.9778 <0.05 0.2589 0.000 0.2243 <0.05組別 例數(shù) IMT(mm) LDL-C(mmol/L) 24hUPE(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組80 0.92±0.15 0.70±0.15 3.8±0.6 2.4±0.3 2.41±1.32 1.21±0.56對(duì)照組 76 0.90±0.15 0.86±0.16 3.7±0.6 3.6±0.4 2.42±1.30 2.36±0.86 t 0.8324 6.4464 1.0405 21.1136 0.0476 9.8425 P 0.4065 0.000 0.2997 <0.05 0.9621 <0.05

2.2 功能代謝指標(biāo)

2組經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后LDL-C、24h尿白蛋白排出量(UPE)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、血肌酐均較治療前均有下降(P<0.05),2組ALB較治療前增加(<0.05),且觀(guān)察組較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。

3 討論

糖尿病腎臟疾病(DKD)是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是其主要死亡原因,終末期腎病患者中DKD所占比例達(dá)13.3%,透析治療的DKD患者5年生存率僅占50%。DKD與糖尿病病程、高血糖癥、高血壓、血脂異常、蛋白尿、吸煙及家族和種族等因素密切相關(guān)。

ACEI抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II,抑制有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解,促進(jìn)有擴(kuò)血管作用的前列腺素的釋放;在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示ACEI類(lèi)藥物具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用,對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響,尤其適用于慢性心力衰竭、心肌梗死后半心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

他汀類(lèi)也稱(chēng)3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過(guò)程中限速酶的活性,繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體,加速血漿LDL的分解代謝,此外還可抑制VLDL的合成。因此他汀類(lèi)藥物能顯著間斷TC、LDL-C和apoB,也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外,他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制類(lèi)異戊二烯合成,特別是抑制血管壁的RhOGTP酶,增加抗動(dòng)脈粥樣硬化基因表達(dá),使他汀具有抗血管炎癥、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增殖、抗氧化、抗血小板聚集、增加斑塊穩(wěn)定性的作用。

INTEREART研究證實(shí)在所有可調(diào)控的危險(xiǎn)因子中,血糖、血壓、血脂異常致心血管疾病的作用最大,故而對(duì)糖尿病患者血壓、血糖、血脂調(diào)控有著重要意義。多個(gè)治療指南都強(qiáng)調(diào)要對(duì)不同患者的血脂、血壓異常進(jìn)行積極的分層干預(yù),以期減少心血管疾病的發(fā)生率。血壓、血糖、血脂盡早達(dá)標(biāo),能顯著降低心血管事件的致死危險(xiǎn)。研究顯示,對(duì)于糖尿病合并其他危險(xiǎn)因素的患者即使基線(xiàn)血壓、膽固醇水平無(wú)顯著增高,在降糖基礎(chǔ)上聯(lián)合ACEI及他汀,可以進(jìn)一步較低冠心病事件36%,腦卒中事件27%。薈萃分析顯示,若血壓幅度較低10%,同時(shí)血脂幅度降低10%,則心腦血管事件可降低45%。

糖尿病是發(fā)展中國(guó)家死亡的第4種主要原因,據(jù)估計(jì),糖尿病花費(fèi)了國(guó)家衛(wèi)生預(yù)算金的5%～10%。我們呼吁在臨床中做到以下幾點(diǎn):(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血壓水平;(2)常規(guī)問(wèn)診心血管危險(xiǎn)因素;(3)對(duì)于有條件檢查的多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素患者積極檢查IMT;(4)2型糖尿病合并慢性腎功能不全的患者在降糖基礎(chǔ)上盡早使用ACEI聯(lián)合他汀治療,療效確切,安全性高;(5)堅(jiān)持個(gè)體化、分級(jí)的血壓、血糖、血脂管理制度。

[1] 計(jì)振民,楊俊,何畏,等.他汀類(lèi)和ACEI聯(lián)合治療100例糖尿病腎病臨床分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2010,7(2).