高 戈 李聞文 侯 玨 張文玲 龔道科 閻祖煒 (中南大學湘雅醫(yī)學院檢驗系，長沙410013)

近些年來，隨著大眾患者對自身健康和醫(yī)療中維護權(quán)益的重視，以及循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，在醫(yī)療過程中對醫(yī)學診斷依據(jù)的透明化要求進一步提高，使得實驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學診斷和診療的療效判斷中的作用越來越明顯，并且與醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學水平緊密相關(guān)［1］。

臨床實驗診斷學是醫(yī)學診斷學的重要組成部分，在實驗醫(yī)學中的作用也越來越重要;其教學和課程安排既涉及到基礎(chǔ)課的知識，又直接與臨床診斷、診療，甚至于病人病情嚴重程度的判斷、患者愈后效果的追蹤密切相關(guān)，是當前醫(yī)學生重要的橋梁課之一，又是基礎(chǔ)課程知識在實際運用上的升華，被比喻為醫(yī)學生步入臨床醫(yī)學殿堂的階梯。臨床免疫學和免疫檢驗是臨床實驗診斷學的主干課程之一。近年來，隨著對免疫系統(tǒng)疾病的認識的不斷加深，以及臨床免疫診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，新的免疫檢測手段、新的免疫標志物的發(fā)現(xiàn)并在臨床的迅速運用普及，傳統(tǒng)的臨床免疫學課程教學與臨床實踐需求的差距越來越大，傳統(tǒng)的臨床免疫學課程教學模式和教學內(nèi)容由于其更新周期慢，遠遠趕不上新技術(shù)、新手段的運用，面臨落伍和被淘汰的危機。其次，臨床免疫學課程教學目前針對的主要教授對象為醫(yī)學檢驗專業(yè)的本科生和需要進行科研工作的研究生，并未在本科臨床實踐學習前學習，使得我們培養(yǎng)的臨床醫(yī)療的醫(yī)學生在進入臨床后，面對日益復雜的病情診斷，越來越多的診斷報告，缺乏相應的醫(yī)學知識進行判斷，并且無法對其臨床意義進行有效的臨床分析。因此，臨床實驗診斷的教學在目前技術(shù)手段日新月異的今天，對培養(yǎng)符合當前社會需要，與國際發(fā)展接軌，具有實踐能力的醫(yī)學人才有著越來越重要的意義［2，3］。

本研究針對中南大學湘雅醫(yī)學院醫(yī)學臨床檢驗臨床免疫學課程設(shè)置的現(xiàn)狀進行調(diào)研，轉(zhuǎn)變臨床免疫學檢驗實驗教學模式，密切聯(lián)系臨床實際，體現(xiàn)崗位要求，達到培養(yǎng)技術(shù)實用型人才和實用型臨床人才的要求。

1 教學改革內(nèi)容

1.1轉(zhuǎn)變課堂教學內(nèi)容的設(shè)計及構(gòu)成 將臨床免疫學教學作為一門相對獨立的醫(yī)學理論和實驗技術(shù)應用課進行設(shè)計，強調(diào)臨床免疫學在免疫系統(tǒng)疾病中的運用以及臨床免疫學技術(shù)本身的系統(tǒng)性、連續(xù)性和相對獨立性［4，5］。我們利用自身的特點和優(yōu)勢，在湖南省中南大學湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院等多家大型三甲綜合醫(yī)院(中南大學湘雅醫(yī)學院教學醫(yī)院)風濕免疫科和檢驗科免疫室及金域等大型檢驗公司調(diào)查研究，獲得第一手資料，并且結(jié)合資料進行綜合探討。

1.1.1精簡基礎(chǔ)理論內(nèi)容 在臨床免疫學課堂教學中，目前臨床免疫方面新技術(shù)、新手段、新的疾病標志物的出現(xiàn)，都離不開基礎(chǔ)知識的理論基礎(chǔ)，臨床免疫學實驗室的基本技術(shù)和常用技術(shù)的原理、操作、應用和臨床意義這類基礎(chǔ)知識在傳統(tǒng)的臨床免疫學教學中，這是最重要的主體部分，基礎(chǔ)理論不僅可以充實醫(yī)學學生的理論基礎(chǔ)，也有利于醫(yī)學學生掌握新技術(shù)、新手段。雖然有很多基礎(chǔ)性的知識在目前的高效化、全自動化的臨床運用中，已經(jīng)落伍和淘汰，但是其理論基礎(chǔ)和基本的原理依舊可以幫助醫(yī)學學生掌握新技術(shù)，開拓新思維，所以我們依舊保留這最重要的一部分內(nèi)容，在課時安排上針對臨床的需求進行適當?shù)恼{(diào)整，結(jié)合地域特點和醫(yī)學生來源畢業(yè)去向，適當突出臨床運用廣泛的相關(guān)內(nèi)容，對于臨床落后的項目，以原理講授為主，簡化教學內(nèi)容，達到有的放矢，有重點有目的的教學，為臨床輸送最符合目前社會需要的醫(yī)學人才。

1.1.2擴充臨床教學內(nèi)容 免疫系統(tǒng)疾病(包括自身免疫病、免疫缺陷病、超敏反應性疾病、免疫增殖病、腫瘤免疫及移植免疫)的臨床表現(xiàn)、臨床診斷和實驗室診斷，涉及臨床各大科室。隨著目前對免疫性疾病的研究、發(fā)展和診斷水平的不斷提高，人們對其認識程度大大超過以往的認識，在很多省級醫(yī)院，甚至于市級、縣級醫(yī)院都開始擁有自己的免疫?？?，以往很多無法診斷、無法治療的疑難雜癥，隨著人們認識程度的不斷提高，發(fā)現(xiàn)其都與機體的免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，那么對于這一大類的免疫性疾病，他們表現(xiàn)出全身各系統(tǒng)的臨床癥狀，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗無法判斷，針對這一大類免疫性疾病的診斷在很大程度上取決于實驗室資料的結(jié)果、追蹤判斷，新的免疫標志物在疾病中檢測中的特異性，靶向性，使得臨床醫(yī)生可以借助我們實驗室資料解決很多以往無法預測、判斷的疑難雜癥。因此，我們結(jié)合臨床資料，在臨床免疫學的本科生教學中，大大加深了這一部分的內(nèi)容。我們以臨床疫病的癥狀和臨床意義為先導，展開教學，著重于臨床實驗室檢測手段和技術(shù)的新運用。讓醫(yī)學生在進入臨床前對這類的疾病有種全面的了解，并熟悉各種實驗室檢測指標和新的免疫標記物在疾病診斷中的作用，有利于醫(yī)學生對這種復雜的疾病有個大局觀，能夠利用手中的實驗室資料結(jié)合臨床癥狀做出正確的判斷，并了解這種判斷的根據(jù)，而不是照本宣科或者是按圖索驥。

1.1.3新進展教學的補充 為了彌補教材上知識與當前實際臨床運用知識更新脫節(jié)的缺陷，根據(jù)我系教學醫(yī)院和金域公司最新調(diào)查反饋結(jié)果，結(jié)合授課老師在自身研究領(lǐng)域的最新研究成果，進行講授。隨著市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展，醫(yī)學的新技術(shù)、新手段的出現(xiàn)總是在臨床上得到最新的運用，我校的附屬醫(yī)學和教學醫(yī)院無疑是全省乃至全國的佼佼者，醫(yī)學的新技術(shù)、新手段在這些醫(yī)院總是得到優(yōu)先的運用，加上目前全國性的大型檢驗技術(shù)公司和我們系有著直接的合作、交流，這使得我們能夠在第一時間得到第一手的有效資料，了解目前臨床的最新需求和動態(tài)。加上我們有著一支高學歷、有豐富臨床經(jīng)驗和深厚研究背景的教師隊伍，各位教師來自臨床，并在各自的研究領(lǐng)域有著深厚的造詣，并在國內(nèi)甚至國際處于領(lǐng)先水平。教師們在總結(jié)目前臨床實際運用的新技術(shù)、新手段，并綜合自己的研究特點，將最新的研究進展教授給醫(yī)學生，幫助醫(yī)學生擁有最新的醫(yī)學視覺，最新的醫(yī)學觸覺，掌握最新的醫(yī)學動態(tài)，提高醫(yī)學生學習能力、研究能力和創(chuàng)新性思維，更好的為臨床服務(wù)，更好的和臨床醫(yī)療直接接軌。

1.2實驗教學改革 在理論教學上我們針對現(xiàn)有的教學問題開展了教學改革，同時重視實驗教學，在理論教學和實驗教學的授課比例上，我們始終保持1∶1。因為不管是臨床醫(yī)學的學生，還是醫(yī)學檢驗的學生，或者是從事科研的醫(yī)學研究生，我們始終重視在教學中實驗技能的運用，只有自己掌握實驗的操作流程，才能更好的分析實驗的結(jié)果和對結(jié)果進行判斷。在實驗教學的課程設(shè)置上，一方面我們注重傳統(tǒng)實驗的開展，基礎(chǔ)免疫實驗技術(shù)依舊是其不可缺少的重要環(huán)節(jié)，我們不但鍛煉學生的基本動手能力，我們還要求學生參與實驗的初期準備當中，實實在在感受到實驗的全過程，有利于學生質(zhì)量控制意識的提高。同時我們也要求學生對實驗進行總結(jié)，開拓他們對傳統(tǒng)實驗的新思維。另一方面，我們引入最新的型號的臨床實驗室使用的新儀器，比如說免疫濁度分析儀、全自動免疫組化儀，全自動酶聯(lián)免疫分析儀等，讓學生直接可以提前進入實驗室的操作，并且不但了解到實驗儀器的操作，并且學會在儀器使用中的質(zhì)量控制，幫助學生直觀的了解實驗結(jié)果的來龍去脈，結(jié)果的可信性，并且對實驗結(jié)果進行綜合判斷。直接培養(yǎng)臨床需要的實驗人才和醫(yī)學人才。

1.3教學方式的轉(zhuǎn)變

1.3.1制訂新的教學計劃、大綱 編寫新的教材和實驗指導教材，編寫新的教學計劃、大綱以臨床免疫學本身的系統(tǒng)性、連續(xù)性和相對獨立性為基礎(chǔ)，實驗操作以基本操作技術(shù)和臨床常用的具有代表性的檢驗項目為主體，改變過去實驗指導繁鎖、詳細的描述，只列出操作提綱［6］。一方面，我們的老師直接參與新一版本科生理論教材和實驗教材的編寫，盡自己能力提高知識的更新度和普及化水平。另一方面，我們針對統(tǒng)一教材落后的特點，編寫自己使用的內(nèi)部參考教材，作為輔助使用。

1.3.2改變教師講授方式 教師貫徹“少而精”的原則，突出重點，抓住關(guān)鍵問題和注意事項，調(diào)動學生主動學習的積極性，提高學習興趣和分析、解決問題的能力。在理論課教學上，使用多種教學手段，多媒體教學，因特網(wǎng)教學使用，利用目前網(wǎng)絡(luò)的方便和高效性，和學生形成有效的互動。實驗課教學是輔助醫(yī)學生學習和幫助學生吸收學習知識的有效手段，也是我們教學中的重點。一方面，我們在實驗教學中，一對一的指導和把關(guān)，使得學生能完全的掌握實驗的技術(shù)要點和注意事項，保證每個學生能夠獨立完成各項實驗的操作;另一方面，讓醫(yī)學生參與實驗的初期準備，讓學生不僅知道如何操作實驗的整個過程，并且知道實驗操作的來龍去脈，知道這個結(jié)果怎么來的，會有什么樣的偏差，怎么修正這個偏差。此外，我們鼓勵學生參與實驗后結(jié)果的拓展思路，幫助分析實驗結(jié)果的新運用。

表1 臨床醫(yī)療八年制臨床免疫學教學改革效果比較Tab．1 Compare on the effect of teaching reform about clinical immunology of eight-year clinical medical students

1.3.3增加多種教學手段 廣泛使用掛圖、電教、幻燈、課件等教學手段。

1.3.4實行新的實驗考試制度 開放實驗室，實行實驗課考試，強調(diào)基本形態(tài)和基本操作技術(shù)能的考核，加大實驗課考試成績在總成績中的比重。

1.4教學改革效果比較 為了進一步比較教學改革的效果，我們首先在臨床醫(yī)療八年制的學生中開展教學改革試點工作，我們從中選取一個班作為教學改革的試點，并分別在教學結(jié)束后和臨床實習結(jié)束后，通過向參加教學改革的同學和帶教老師填寫評議表的方式，對知識結(jié)構(gòu)的掌握滿意度進行回饋，比較教學改革效果。評議表從基礎(chǔ)知識掌握、臨床知識掌握二方面進行，以百分制為單位進行評價，計量資料以±s表示，兩組間性別構(gòu)成比的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表1。

2 討論

實驗診斷學教學的目的是引導學生將已學過的醫(yī)學基礎(chǔ)理論、實驗方法、技能，逐漸與診斷疾病進行聯(lián)系，使實驗診斷學成為基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁［7，8］。本研究主要探討如何在醫(yī)學系、檢驗系、預防醫(yī)學系、藥學系、護理學、麻醉專業(yè)等專業(yè)學生的臨床免疫學課資源，改變老的教學模式，統(tǒng)籌安排不同專業(yè)的臨床免疫課，提高臨床免疫的開出數(shù)和開出率，提高實驗室的使用率，杜絕教學資源的浪費，提高實驗診斷教學的質(zhì)量。本研究通過調(diào)查綜合大學醫(yī)學檢驗課程的設(shè)置情況，針對臨床免疫學課程特點提出了進行進一步教學改革的建議，總結(jié)出了綜合大學醫(yī)學檢驗課程教學的新模式。這不僅對綜合大學優(yōu)化教學資源有益，也有利于醫(yī)學院校各院系公共課程的優(yōu)化組合，提高醫(yī)學教學質(zhì)量。

本研究通過初步的小規(guī)模的教學改革運行，提出了進一步深化醫(yī)學檢驗教學改革的建議，借鑒了國家教育部、衛(wèi)生部對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，結(jié)合臨床免疫學科的特點、臨床科室和檢驗科室的實際和本校校情，突出了綜合特色和全面培養(yǎng)目標，促進了教學雙方教學觀念的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮教師的主導作用，體現(xiàn)了學生的主體地位，有利于學生學習能力、思維能力和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，有利于學生“三基”的協(xié)調(diào)發(fā)展、個性發(fā)展和提高社會適應能力。但還需要在教學實踐中進一步完善設(shè)置，不斷修訂實驗教學計劃、教學大綱，轉(zhuǎn)變教師觀念和師資培訓，建立符合本校特色的實驗教學模式。

1 魏 巍，張建鄂，陳滋華et al.實驗診斷學教學改革模式的探索［J］. 檢驗醫(yī)學教育，2009;4(1)：15-16.

2 吉陽濤，康 輝，張麗霞.PBL教學模式“在實驗診斷學教學中的應用探討［J］.中國實驗診斷學，2008;12(3)：422-425.

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4 孫根年.課程體系優(yōu)化的系統(tǒng)觀和方法觀［J］.高等教育研究，2001;22(2)：86-86.

5 蔣顯勇，徐克前.醫(yī)學檢驗專業(yè)教學改革探討［J］.檢驗醫(yī)學教育，2006;13(3)：1-3.

6 達 建，馬 艷，陸桂平 et al.整體優(yōu)化醫(yī)學課程體系的研究［J］.南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2002;2(2)：163-165.

7 趙俊暕，吳秀萍，殷 華et al.實驗診斷學實驗課教學改革探討［J］. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011;14(9)：464-468.

8 金英玉，辛曉敏，路 娟 et al.整體優(yōu)化醫(yī)學課程體系的研究［J］.中國實驗診斷學，2010;14(2)：68-69.