李慧

肝臟是藥物代謝的主要臟器，也是藥物損害的主要靶器官。藥物性肝損傷是指在治療過(guò)程中，應(yīng)用治療劑量的藥物，由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的程度不同的直接或間接肝臟損傷。隨著目前藥物種類的不斷增加，藥物性肝損傷的發(fā)生率也逐漸增加，在我國(guó)占急性肝炎住院患者的10%，在老年肝病患者中可達(dá)20%以上。為探討有關(guān)藥物性肝損傷的致病藥物、臨床表現(xiàn)及其有效的治療方法，對(duì)近年來(lái)我院藥物性肝損傷85例進(jìn)行分析，以利于臨床醫(yī)師提高對(duì)藥物性肝損傷的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析近年來(lái)我院消化內(nèi)科住院治療的藥物性肝損傷患者85例，其中男39例，女46例，平均年齡52.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①有于藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期，初次用藥5～90 d內(nèi)發(fā)生肝損傷，停藥后15 d內(nèi)發(fā)生肝細(xì)胞性損傷，停藥后30 d內(nèi)發(fā)生膽汁淤積性肝損傷;②有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過(guò)程:肝細(xì)胞損傷型的ALT峰值水平在8 d內(nèi)下降大于50%(高度提示)或30 d內(nèi)下降大于等于50%(提示)，膽汁淤積型血清 ALT或TBIL水平在180 d內(nèi)下降大于等于50%;③必須排除其他疾病或原因引起的肝損傷;④再次用藥反應(yīng)陽(yáng)性。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的(1)+(2)+(3)項(xiàng)，或其中的兩項(xiàng)再加上;④項(xiàng)即可確診［1］。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ①癥狀及體征:乏力、納差67例，尿黃52例，腹脹46例，皮膚瘙癢24例，發(fā)熱10例，肝區(qū)痛8例。皮膚鞏膜黃染49例，皮疹17例，腹水征陽(yáng)性15例，肝掌陽(yáng)性6例。②實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查:ALT升高85例，AST升高72例，ALP升高81例，TBIL升高57例，DBIL升高46例，白蛋白下降28例，嗜酸性粒細(xì)胞升高9例。上腹部B超檢查，顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷62例，腹水15例，脾大12例，脂肪肝35例。③臨床分型:肝細(xì)胞型46例，膽汁淤積型31例，混合型8例。其中4例符合亞急性肝衰竭診斷條件。

2.2 致病藥物種類 中草藥19例(22.4%)，解熱鎮(zhèn)痛藥13例(15.3%)，抗腫瘤藥及免疫抑制劑12例(14.1%)，抗結(jié)核藥10例(11.8%)，抗菌素8例(9.4%)，抗甲狀腺及糖尿病藥物7例(8.2%)，抗精神病藥物6例(7.1%)，抗真菌藥5例(5.9%)，減肥藥3例(3.5%)，保健藥2例(2.4%)。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 輕者在停藥及一般保肝治療后可很快好轉(zhuǎn)。對(duì)于有明顯臨床表現(xiàn)和/或中毒癥狀的患者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情發(fā)展并采取以下措施:停用并防止再使用損害肝臟藥物，同時(shí)避免使用與致病藥物相似的同類藥物;加強(qiáng)支持治療，保護(hù)重要臟器的功能，促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù);應(yīng)用解毒劑及保護(hù)肝細(xì)胞的藥物，如還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、硫普羅寧、S-腺苷蛋氨酸等;對(duì)明顯淤膽或皮膚瘙癢的可應(yīng)用熊去氧膽酸，如無(wú)禁忌證可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;對(duì)出現(xiàn)肝功能衰竭者盡早應(yīng)用人工肝治療，并積極防止并發(fā)癥。本組病例治愈37例，好轉(zhuǎn)45例，轉(zhuǎn)院2例，死亡1例。治愈好轉(zhuǎn)率為96.5%，住院天數(shù)在12～79 d，好轉(zhuǎn)患者多于一月內(nèi)肝功能基本恢復(fù)正常，其中死亡1例為亞急性肝衰竭患者合并肺部二重感染而死于呼吸衰竭。

3 討論

由于藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，故藥物性肝損傷相對(duì)常見(jiàn)。近年來(lái)藥物種類不斷增加，特別是非處方藥、保健藥的種類大量增加，以及中藥偏方仍大有市場(chǎng)，故藥物性肝損傷的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

在本組患者中男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異，平均年齡達(dá)52.5歲，說(shuō)明老年人的發(fā)病率相對(duì)較高。這可能與中老年人肝酶的活性降低和肝血流的減少以及藥物半衰期延長(zhǎng)等因素有關(guān)。在引起藥物性肝損傷的藥物中，本組以中草藥最常見(jiàn)，這可能與人群中普遍認(rèn)為中草藥和植物藥無(wú)毒無(wú)害有關(guān)，故濫用中草藥現(xiàn)象較普遍。根據(jù)近年來(lái)的報(bào)道，中草藥和中成藥引起的肝病發(fā)病率很高，也有死亡的報(bào)道，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視［2］。其次為解熱鎮(zhèn)痛藥和抗腫瘤及免疫抑制劑，同時(shí)減肥藥及保健藥對(duì)肝臟的損傷也不容忽視。藥物性肝損傷只要及早發(fā)現(xiàn)，立即停藥并給予積極的保肝治療，其預(yù)后良好，本組的治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)96.5%。對(duì)于藥物性肝損傷重點(diǎn)在預(yù)防，用藥前應(yīng)詳細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，綜合考慮患者的年齡，既往有無(wú)肝病史，目前的肝腎功能等，慎重考慮。同時(shí)應(yīng)在人群中加大宣傳力度，加強(qiáng)科普教育，正確認(rèn)識(shí)中草藥、植物藥及保健藥的副作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽協(xié)作組.急性藥物性肝損傷診治建議(草案).中華消化雜志，2007，27(11):765-767.

［2］李小兵.藥物性肝病65例臨床分析.海峽醫(yī)學(xué)，2010，22(6):238-239.