郭琳 陳英

對(duì)本院2009年10月至2011年7月纖維支氣管鏡在ICU治療阻塞性肺不張中的臨床資料回顧性分析。探討纖維支氣管鏡治療阻塞性肺不張的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將臨床情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月至2011年7月在我科行纖維支氣管鏡治療阻塞性肺不張14例，其中男9例，女5例，年齡42～74歲，平均58.6歲。腦外傷4例，腦出血2例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后5例，心臟瓣膜置換術(shù)后3例?？人詿o力，痰多粘稠，床旁胸片提示肺不張，氧療情況下氧合通氣指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法 選用Olympus BFP60纖維支氣管鏡。操作前向患者家屬解釋纖支鏡的治療目的、操作過程及其風(fēng)險(xiǎn)，簽知情同意書。在床旁心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，備好搶救物品和吸痰器。術(shù)前禁食6 h或吸空胃內(nèi)容物，患者仰臥位或半臥位，給高濃度吸氧儲(chǔ)備，選擇經(jīng)鼻腔或經(jīng)氣管插管進(jìn)鏡，(1)選擇經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，取一側(cè)通暢鼻腔，用2%利多卡因2 ml滴入鼻腔黏膜表面麻醉，部分患者應(yīng)用環(huán)甲膜穿刺，2%利多卡因2 ml麻醉氣管黏膜，纖維支氣鏡表面涂抹石蠟油后經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)入，沒有應(yīng)用環(huán)甲膜穿刺麻醉的患者在看到會(huì)厭聲帶時(shí)，2%利多卡因2 ml表面麻醉，減少會(huì)厭聲帶過分活躍及插管的不良反應(yīng)。(2)經(jīng)氣管插管進(jìn)鏡者，2%利多卡因2 ml表面麻醉氣管黏膜，纖維支氣鏡表面涂抹石蠟油后經(jīng)氣管內(nèi)插管下鏡，兩種路徑順利達(dá)到氣管內(nèi)觀察肺葉、段及亞段支氣管情況，根據(jù)操作前胸片及CT肺不張部位結(jié)果吸引相應(yīng)葉段內(nèi)的分泌物及痰栓，并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。操作過程中由助手密切觀察患者反應(yīng)、心率、血壓、SPO2變化，SPO2＜85%時(shí)則暫停操作，待血氧飽和度上升后繼續(xù)進(jìn)行。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①在操作前、操作中、操作后記錄心率、呼吸、血壓變化;②術(shù)中監(jiān)測(cè)氧飽和度變化，于術(shù)前及術(shù)后1 h分別查動(dòng)脈血?dú)夥治?，比較氧分壓變化;③術(shù)后24 h復(fù)查床旁胸片，觀察肺部影像學(xué)情況。

2 結(jié)果

本組14例均順利完成。操作過程中患者心率有不同程度增快，血壓短暫升高及一過性低氧血癥，SpO2下降，與操作時(shí)間長(zhǎng)短成正相關(guān)，操作結(jié)束后較快時(shí)間內(nèi)可自行恢復(fù)，灌洗患者氧合上升較慢。其中6例因心率＞140/min中斷操作，9例因SPO2＜80%中斷操作，均短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，繼續(xù)操作順利完成，無心跳驟停，惡性心律失常，嚴(yán)重低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。14例患者行纖支鏡治療術(shù)后聽診肺部呼吸音較前增強(qiáng)，SPO2及血?dú)釶O2提高。復(fù)查床旁胸片肺不張部分或完全復(fù)張。

3 討論

肺不張是指各種疾病引起的部分肺組織含氣量顯著減少或完全不含氣體而導(dǎo)致肺容積縮小的病理變化。ICU引起肺不張的常見原因有:①支氣管內(nèi)黏痰或血凝塊阻塞直接導(dǎo)致支氣管狹窄或完全閉塞而形成肺不張。②由于氣胸、胸腔積液等疾病使肺組織受到周圍病變的壓迫而萎陷，形成部分甚或全肺不張。

本組為心臟外科手術(shù)術(shù)后及腦外科術(shù)后患者因痰栓發(fā)生阻塞性肺不張。其形成的原因有:①手術(shù)創(chuàng)傷大，斷開胸骨，患者懼怕疼痛拒絕咳痰或無效咳痰，不能有效排痰;②氣管插管后，由于濕化不夠，氣道干燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道;③心臟病術(shù)后患者限制液入量，使用利尿劑，痰液黏稠或痰痂形成難以排出;④腦外傷及腦出血的患者神志處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，吞咽無力及咳嗽反射弱，造成痰栓阻塞造成局部肺不張［1］乃至墜積性肺炎。

肺不張對(duì)氧合通氣影響和患者年齡，基礎(chǔ)體質(zhì)，有無合并肺部疾病，肺不張的面積有關(guān)。臨床中一旦確診肺不張，不管對(duì)通氣氧合指標(biāo)影響的大小，要積極處理，以免病情進(jìn)展后會(huì)直接影響患者的呼吸功能。加強(qiáng)翻身拍背、體位引流、吸痰及氣道濕化、使用抗炎祛痰藥物等手段是治療阻塞性肺不張的常規(guī)措施。隨著纖維支氣管鏡在臨床中的推廣應(yīng)用，纖維支氣管鏡以更精細(xì)更直接更有效的治療具有無可替代的作用［2，3］。它的管腔很小，柔軟可彎曲，導(dǎo)光能力強(qiáng)，亮度大，視野清晰，可以輕巧地進(jìn)入氣管直至各支氣管段口，可在直視下生理鹽水反復(fù)灌洗阻塞部位，灌洗下患者有力咳嗽，有效的刺激促使痰栓的排出，臨床效果極佳，還可直視下采集分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，為臨床抗感染治療提供更為客觀的依據(jù)。直接縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善呼吸功能，減少患者入住ICU時(shí)間和費(fèi)用。術(shù)中需要注意操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速，掌握適可而止，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度，當(dāng)血氧飽和度＜80%或心率＞140/min時(shí)應(yīng)暫停操作，特別是心臟手術(shù)患者，避免因低氧血癥或強(qiáng)刺激引起心律失常，待各項(xiàng)指標(biāo)改善后再繼續(xù)操作。本組因痰栓引起的阻塞性肺不張患者經(jīng)纖維支氣管治療后完全不同程度復(fù)張，臨床效果立竿見影，并且創(chuàng)傷小、重復(fù)性和可操作性強(qiáng)［4］，是ICU醫(yī)生的安全有效簡(jiǎn)便治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］俞森洋主編.現(xiàn)代呼吸治療學(xué).第l版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:784.

［2］遲磊，趙冬影，田強(qiáng).經(jīng)纖維支氣管鏡檢查治療急性肺不張的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(20):291-292.

［3］劉長(zhǎng)庭主編.纖維支氣管鏡診斷治療.第l版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:114-119.

［4］王辰，張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應(yīng)用及評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(8):472.