皮玉靈

靜脈輸液是臨床上進(jìn)行診治的重要手段之一，靜脈輸液的方法也在不斷的更新改進(jìn)。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)一次置管成功率高，節(jié)省時(shí)間和人力，操作簡(jiǎn)單安全，不需局部麻醉，不需縫針，不限制患者臂部活動(dòng)，患者痛苦時(shí)間短，在臨床上值得推廣使用。自2011年3月至2011年10月我們對(duì)采用中心靜脈輸液的50例患者進(jìn)行臨床研究觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者均為我院普通外科需要靜脈輸液1周以上的住院患者，其中男36例，女14例;年齡18～75歲，平均54歲;胃賁門(mén)癌13例，大腸癌24例，膽道結(jié)石6例，肝癌4例，其他3例。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 熟悉病情，全面了解患者的情況。如患者的體溫測(cè)量及血常規(guī)檢查，如果存在發(fā)熱及有心臟病的患者，應(yīng)重點(diǎn)加以護(hù)理。同時(shí)對(duì)患者的臨床治療方案、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及可能要輸注的液體的滲透性作到心中有數(shù)。在靜脈穿刺前向患者講明操作過(guò)程和術(shù)中配合注意事項(xiàng)，做好解釋工作，使患者放松，以確保穿刺時(shí)血管的最佳狀態(tài)。

1.2.2 PICC置管 用美國(guó)ARROW PICC導(dǎo)管包一套，導(dǎo)管型號(hào)16Ga×50 cm，常規(guī)消毒皮膚直徑為10 cm，選擇右肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈穿刺，穿刺時(shí)進(jìn)針角度約20°角，見(jiàn)回血后在進(jìn)針1～2 cm，壓迫導(dǎo)管尖端上方1 cm處之血管，撤套管針芯，將中心靜脈導(dǎo)管從套管送入至術(shù)前測(cè)量好的所需長(zhǎng)度，撕裂并撤除外套管，碟行膠布固定，接上液體或封管。如有少量滲血，用彈簧繃帶包扎插管處。為防止滑脫，除了距穿刺點(diǎn)1 cm處固定外，5 cm處再用長(zhǎng)3 cm、寬2 cm膠布固定，固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處。

1.2.3 封管及方法 采用濃度為25～50U/ml的肝素鹽水2～5 ml封管，封管時(shí)采用正壓封管的方法，即將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，封管液余0.5 ml時(shí)，邊退針邊推液，保證管腔內(nèi)充滿封管液達(dá)到正壓封管的效果，以延長(zhǎng)保留時(shí)間［1］。

2 結(jié)果

中心靜脈置管穿刺成功45例，成功率為96.7%;導(dǎo)管留置時(shí)間12～181 d，平均43 d;導(dǎo)管阻塞4例;導(dǎo)管液體外滲3例;靜脈炎1例;無(wú)導(dǎo)管異位;中心靜脈置管受到38例患者的偏愛(ài)(再次靜脈輸液時(shí)仍愿意接受該方法)。

3 結(jié)論

中心靜脈置管安全可靠，可長(zhǎng)期保留，減少多次外周穿刺的痛苦，不良反應(yīng)發(fā)生率低，留置管通暢，不影響患者舒適和活動(dòng)，可減輕患者痛苦，患者接受程度高，護(hù)理方便、提高臨床護(hù)理質(zhì)量，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

4 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管自上個(gè)世紀(jì)70年代已在臨床廣泛應(yīng)用，上世紀(jì)末以來(lái)隨著PICC技術(shù)的推廣，使用率愈來(lái)愈高。當(dāng)前中心靜脈置管術(shù)在麻醉科、急診科、普外科、胸心外科等運(yùn)用也較多，尤其是在危重病醫(yī)學(xué)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU)，它是測(cè)量中心靜脈壓和長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)液監(jiān)控治療的重要手段。中心靜脈置管術(shù)雖說(shuō)是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，但近年來(lái)已廣泛普及，基本上取代了傳統(tǒng)的靜脈切開(kāi)［2］。

中心靜脈置管能減輕反復(fù)靜脈穿刺帶給患者痛苦，為患者提供了中期至長(zhǎng)期(5 d-1Y)的靜脈治療通道，保證治療順利完成。這兩種途徑的導(dǎo)管質(zhì)均地柔軟，不影響患者活動(dòng)，靜脈用藥直接到達(dá)中心靜脈，減少了對(duì)外周靜脈血管的刺激，使患者感覺(jué)較舒適。同時(shí)中心靜脈置管大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的低效工作量，提高了工作效率。

中心靜脈置管因置入上腔靜脈，距離心臟較近且留置時(shí)間長(zhǎng)，有下列情況時(shí)慎重使用:嚴(yán)重的出凝血障礙;穿刺部位或附近組織有感染性皮炎，蜂窩組織炎，燒傷等情況，躁動(dòng)不安和不合作者。

在中心靜脈置管過(guò)程中，作者認(rèn)為以下步驟是關(guān)鍵:(1)置管前根據(jù)患者及家屬對(duì)置管的了解程度，向其說(shuō)明置管的目的和必要性，置管過(guò)程及留置時(shí)間，建立患者及家屬對(duì)治療的信心。充分評(píng)估患者對(duì)治療的心理承受能力和準(zhǔn)備程度，進(jìn)行必要的心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒，積極配合置管。操作時(shí)一般不應(yīng)有家屬陪同患者。(2)置管部位的無(wú)菌操作和預(yù)防感染措施。更換透明貼膜時(shí)應(yīng)用潔爾碘棉球由穿刺點(diǎn)按向外旋轉(zhuǎn)消毒皮膚，保持穿刺點(diǎn)完全干燥。消毒時(shí)應(yīng)注意外露導(dǎo)管和固定圓盤(pán)的擦拭，3 d內(nèi)1次/d更換，以后2～3次/周。如發(fā)現(xiàn)貼膜污染、潮濕、脫落而危及導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。本組病例由于按上述方法及時(shí)管理，嚴(yán)格換藥，穿刺點(diǎn)無(wú)炎癥反應(yīng)及紅腫發(fā)生。封管時(shí)采用50U/ml的肝素液每12小時(shí)一次，用10 ml注射器正壓封管。換藥時(shí)應(yīng)將無(wú)菌貼膜頭由上向下撕揭，防止導(dǎo)管脫出。如導(dǎo)管部分脫出者，不影響導(dǎo)管用途和輸液質(zhì)量則局部固定即可，均勿再次送入血管內(nèi)，防止血管壁的污染或感染的發(fā)生。如導(dǎo)管脫出較長(zhǎng)，則應(yīng)重新置管。(3)導(dǎo)管拔出時(shí)輕輕緩慢拔除，用力要均勻，防止損傷血管壁，拔管后應(yīng)立即壓迫止血，無(wú)菌輔料覆蓋24～48 h，測(cè)量拔除導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷、斷裂、缺損。

［1］ 呂杰梅，林少珍.循證護(hù)理在中心靜脈置管中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(19):1842.

［2］ 譚士君.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.國(guó)際護(hù)理雜志，2007，26(1):1-3.