趙良柱 焦光輝

中平能化集團(tuán)總醫(yī)院普外二區(qū)，河南平頂山 467000

直腸癌前切除術(shù)在直腸癌根治術(shù)中被廣泛應(yīng)用，尤其是現(xiàn)在，隨著人們對(duì)低位直腸癌研究的不斷深入，手術(shù)技巧、方法與吻合器應(yīng)用技術(shù)均在不斷提高，直腸癌的外科治療已到達(dá)既能根治腫瘤又能保留肛門(mén)且具有良好排便和控便功能，尤其是在低位直腸癌，其治療效果更為突出，這一點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，然而術(shù)后并發(fā)癥卻是目前不能避免的問(wèn)題。有報(bào)道研究表明術(shù)后并發(fā)癥是影響到術(shù)后1年內(nèi)生活質(zhì)量和手術(shù)效果最主要的因素[1]。例如，術(shù)后吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，吻合口漏發(fā)生率保持在2.8%～15%[2]，成為影響手術(shù)效果的重要原因。因此，高水準(zhǔn)的手術(shù)操作是根治大多數(shù)直腸癌及提高其預(yù)后的保障。本文通過(guò)對(duì)本院118例行雙器械吻合、直腸癌根治保肛手術(shù)的患者臨床資料的回顧性分析，分析其手術(shù)操作與手術(shù)效果之間的關(guān)聯(lián)，總結(jié)手術(shù)技巧，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2010年1月～2011年12月收住本科住院經(jīng)檢查確診為直腸癌需手術(shù)治療的患者118例，男68例，女50例；年齡33～81歲，平均56.5歲。本組病例腫瘤下緣距肛緣 4～8 cm，平均為 5.2 cm；腫瘤直徑 2.1～3.5 cm，平均2.5 cm。

按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的大腸癌大體分型，以潰瘍型居多；病理分型：高分化腺癌28例，中分化50例，低分化40例。按Dukes分期：A期28例，B期53例，C期37例。

研究對(duì)象納入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）確診直腸癌，且為首次手術(shù)患者；（2）均行經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)，消化道重建采用雙器械吻合技術(shù)；（3）術(shù)前排便功能正常，無(wú)肛門(mén)直腸手術(shù)史及外傷史；（4）未合并炎性腸病。

1.2 手術(shù)方法

本組所有病例確診后均嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作技術(shù)、全直腸系膜切除術(shù)（TME）、行雙器械吻合并實(shí)施保肛手術(shù)治療，手術(shù)順利。具體手術(shù)方式如下：按全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）和保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）操作原則游離直腸及乙狀結(jié)腸下端，將直腸系膜游離至距腫瘤下極約5 cm；在腫瘤下緣2～3 cm處放置閉合器，切斷擬切除的腸管，移去標(biāo)本，斷端經(jīng)過(guò)消毒處理后，將圓形吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)；會(huì)陰組醫(yī)師擴(kuò)肛、腸道準(zhǔn)備后，自肛門(mén)緩慢插入相應(yīng)規(guī)格圓形吻合器至直腸閉合處后輕輕旋出穿刺器，與吻合器抵針座對(duì)合銜接，旋轉(zhuǎn)吻合器，使遠(yuǎn)近端對(duì)合嚴(yán)密，指針達(dá)指示窗的綠色安全區(qū)時(shí)，打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)，聽(tīng)到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢，4號(hào)絲線間斷加固吻合口，檢查近遠(yuǎn)兩端吻合圈是否完整；后關(guān)閉盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后6～10d內(nèi)所有患者均行腸外營(yíng)養(yǎng)，熱卡25～30kcal/（kg·d），同時(shí)給予聯(lián)合抗生素等支持治療；術(shù)后4～7 d患者肛門(mén)排氣、排便，逐漸恢復(fù)飲食，以流質(zhì)飲食為主。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～2年，觀察并記錄術(shù)后吻合口漏、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

本組118例患者手術(shù)成功，消化道重建均一次吻合成功，其中8例行近端結(jié)腸造瘺，3個(gè)月后二次手術(shù)治療；術(shù)中探查吻合口瘺1例，直腸陰道瘺1例，給予補(bǔ)救治療，吻合口血運(yùn)不佳3例，術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后發(fā)生吻合口漏4例（4/118，3.39%），吻合口狹窄 5 例（5/118，4.24%），吻合口出血2 例（2/118，1.69%），直腸陰道瘺 1 例（1/118，0.85%）。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，直腸癌的手術(shù)越加純熟，但是由于直腸癌的切除受限于盆腔的有限空間，且盆腔解剖結(jié)構(gòu)及其功能的特殊性，很多手術(shù)操作都受到限制，例如：低位吻合，外科醫(yī)師需要更多的技能和培訓(xùn)來(lái)提高手術(shù)技巧，來(lái)完成手術(shù)操作，因此，人們?cè)谶^(guò)去的十幾年重點(diǎn)致力于改善直腸癌治療的效果，包括手術(shù)技巧、聯(lián)合使用化療和化療等，還包括保肛技術(shù)及改善其保存的肛管的功能，因此越來(lái)越多的技術(shù)都幫助減輕手術(shù)的創(chuàng)傷和改善手術(shù)效果，這就給外科醫(yī)師提出了更高的要求，不但要熟練手術(shù)操作，還要應(yīng)用更多的手術(shù)技巧來(lái)提高手術(shù)效果。

對(duì)于直腸癌可否行低位、超低位Dixon術(shù)，應(yīng)根據(jù)其是否能達(dá)到根治、技術(shù)上能否順利完成，以及術(shù)后能否保留正常排便功能的三個(gè)主要問(wèn)題加以考慮，在以上三個(gè)主要問(wèn)題中，根治是基礎(chǔ)，技術(shù)是手段，排便功能是術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)操作中，消化道的重建作為手術(shù)的關(guān)鍵部分，直接影響到預(yù)后。全直腸系膜切除術(shù)（TME）加雙吻合器技術(shù)下的低位前切除手術(shù)方式廣泛應(yīng)用后，保留肛門(mén)率及手術(shù)的安全性大大提高，一些低位甚至超低位直腸癌患者也能行直腸Dixon術(shù)，且療效滿意[3]。但是任何直腸癌手術(shù)都有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能，Dixon術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為：排便功能障礙、吻合口漏、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等，上述并發(fā)癥的發(fā)生與吻合技術(shù)存在直接關(guān)系，所以，高水準(zhǔn)的手術(shù)操作是根治大多數(shù)直腸癌及提高其預(yù)后的最佳治療保障，手術(shù)方面仍需要更多的技能和培訓(xùn)來(lái)幫助減輕手術(shù)的創(chuàng)傷、改善術(shù)后效果、提高患者的生活質(zhì)量。

整個(gè)消化道重建大致分為以下幾個(gè)步驟：腸道準(zhǔn)備-擴(kuò)肛-探查-重建方式選擇-（吻合器）吻合（加固縫合）-再次探查-術(shù)中并發(fā)癥處理；從手術(shù)學(xué)方面，端端吻合是腫瘤切除后的理想吻合方式；但在臨床實(shí)踐中，往往由于腫瘤切除后兩切緣口徑、管壁厚度、吻合技術(shù)等，勉強(qiáng)行端端吻合，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索及臨床實(shí)踐，關(guān)于直腸癌前切除術(shù)消化道重建，筆者總結(jié)出其中一些技巧，現(xiàn)總結(jié)如下，（1）吻合前準(zhǔn)備：術(shù)前、術(shù)中腸道準(zhǔn)備充分，減少腸道內(nèi)污染發(fā)生，同時(shí)借助腸鏡及肛門(mén)指檢，明確病變部位及距離肛門(mén)長(zhǎng)度，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（2）吻合過(guò)程中準(zhǔn)備：①明確切除部位無(wú)腫瘤殘留，對(duì)于低位直腸癌，會(huì)陰組醫(yī)師首先肛門(mén)指檢判斷，若不能排除可行切緣快速病理檢查，進(jìn)一步明確切除范圍，減少腫瘤殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)概率；②吻合過(guò)程中吻合器的選擇，吻合器直徑過(guò)小，導(dǎo)致吻合口術(shù)后出現(xiàn)狹窄，吻合器直徑過(guò)大，易導(dǎo)致腸管損傷，易出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口血運(yùn)差等術(shù)后并發(fā)癥；因此選擇適當(dāng)規(guī)格的吻合器吻合是消化道重建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)中根據(jù)腸管的直徑、腸壁血運(yùn)情況選擇合適規(guī)格的吻合器，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張應(yīng)用直徑33 mm或者34 mm吻合器吻合，可預(yù)防吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生；③吻合時(shí)吻合組織厚度的判斷，避免過(guò)多組織嵌入吻合器內(nèi)，引起吻合時(shí)夾雜腸管周?chē)M織，例如，女性陰道后壁等，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口術(shù)后出血、局部復(fù)發(fā)的概率增大；同時(shí)還要考慮吻合腸管壁的情況，尤其是腸壁水腫時(shí)，要根據(jù)腸壁的情況適當(dāng)調(diào)節(jié)吻合器吻合厚度，不能一概而論，否則影響吻合效果，極易導(dǎo)致一次吻合失敗，增加手術(shù)難度；④吻合處的顯露、加固縫合，有報(bào)道手工加固者吻合口漏發(fā)生率明顯低于未行手工加固者，這既可減少吻合口滲漏的機(jī)會(huì)，又能進(jìn)一步減輕吻合口的張力[4]。常規(guī)將吻合器退出后加固縫合，通過(guò)我們的探索，尤其是在低位直腸癌患者手術(shù)中，由于手術(shù)空間狹小，可暫不將吻合器退出，可借吻合器的支撐作用，更容易顯露吻合處，漿肌層間斷縫合加固，手術(shù)效果同樣可靠；同時(shí)吻合口加固縫合，可減少吻合器吻合時(shí)切割導(dǎo)致的吻合口出血，可提高吻合質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）吻合后探查：探查對(duì)象主要是檢查吻合處有無(wú)瘺、直腸陰道瘺、吻合口有無(wú)張力、吻合口的血運(yùn)情況、術(shù)后遠(yuǎn)端梗阻、術(shù)后腸腔內(nèi)壓力等[5]；針對(duì)以上問(wèn)題，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，我們按照以下方法進(jìn)行處理，首先在盆腔內(nèi)倒入0.9%氯化鈉溶液，自肛管向肛門(mén)內(nèi)注氣，以觀察吻合口處有無(wú)滲漏；其次，在指診的觸及范圍內(nèi)，可采用指檢的方法直接觸診吻合口環(huán)，檢查吻合情況，尤其是在女性，采用雙合診可分別探查陰道、直腸，同時(shí)探查兩者有無(wú)損傷，如果發(fā)現(xiàn)損傷，尤其是直腸陰道瘺，可行術(shù)中補(bǔ)救措施，可避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)；最后，如果發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺、吻合口張力大、吻合口血運(yùn)差、吻合質(zhì)量差等吻合口異常情況，可行保護(hù)性近端腸造瘺，能夠有效降低吻合口漏的發(fā)生率和減輕癥狀，同時(shí)改變正常腸道輸出途徑，減少影響吻合口愈合的因素，如：排便、細(xì)菌感染等，Konishi T等[6]報(bào)道中提到保護(hù)性近端腸造瘺患者的吻合口瘺再次手術(shù)率和術(shù)后死亡率明顯降低；另外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)壓力高，可術(shù)中放置肛管減壓，同時(shí)術(shù)中給予擴(kuò)肛，可減輕術(shù)后遠(yuǎn)端梗阻，改善吻合口周?chē)闆r，如：減輕吻合口壓力，減少吻合口糞便刺激等，促進(jìn)吻合口愈合。

4 總結(jié)

經(jīng)過(guò)我們的臨床實(shí)踐，在應(yīng)用TME和雙吻合器技術(shù)行直腸癌前切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)在圍術(shù)期內(nèi)做好充足準(zhǔn)備，嚴(yán)格按操作規(guī)程做好每一步，同時(shí)熟練操作手術(shù)器械，不斷提高手術(shù)技術(shù)水平，尤其是消化道重建吻合技術(shù)，可減少與手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

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