朱海濤

肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波刀消融治療肝腫瘤

朱海濤①

目的：分析肝動脈化療栓塞聯(lián)合微波刀消融在治療肝腫瘤中的療效及應(yīng)用。方法：收集了2009年5月-2011年9月在筆者所在醫(yī)院介入科行肝動脈化療栓塞、微波刀消融行治療的21例肝腫瘤患者，就其療效進行綜合分析。結(jié)果：隨訪3～24個月，平均隨訪8.5個月，截止至2011年9月隨訪截止時有3例患者死亡，死亡的原因均與微波刀消融術(shù)無直接關(guān)系。結(jié)論：肝動脈化療栓塞聯(lián)合微波刀消融是肝腫瘤治療的有效方法，值得推廣應(yīng)用。

肝腫瘤； 肝動脈化療栓塞； 微波刀消融

原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC，以下簡稱肝癌)是常見惡性腫瘤之一。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達到局部晚期或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，因此，治療困難，預(yù)后很差。我國肝癌的病因主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他因素有肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。目前肝癌的治療還是以手術(shù)治療為主的綜合治療，但是由于大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)肝癌時已是中晚期，80%左右患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的時機，或由于腫瘤位置鄰近大血管或位于肝門等特殊位置而無法手術(shù)，所以能夠手術(shù)治療的肝癌患者大約只有20%左右。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)在肝癌的治療除手術(shù)之外，還有經(jīng)導(dǎo)管肝動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)(TACE)、經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)(RFA)、經(jīng)皮肝穿刺酒精注射消融術(shù)(PEI)、經(jīng)皮肝穿刺微波消融術(shù)(PMCT)、粒子植入放射治療等[1]。TACE聯(lián)合PMCT治療肝癌成為筆者所在科治療肝癌的新途徑，本文收集了2009年5月-2011年9月在筆者所在醫(yī)院介入科行TACE聯(lián)合PMCT治療的21例肝腫瘤患者，現(xiàn)就其療效進行綜合分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科治療的21例肝腫瘤患者，男16例，女5例，年齡43～78歲，平均62歲。其中原發(fā)性肝癌患者17例，轉(zhuǎn)移癌4例(3例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，1例食道癌肝轉(zhuǎn)移)。17例原發(fā)性肝癌中乙肝表面抗原陽性者13例，乙肝及丙肝表面抗原均陰性者1例，丙肝表面抗原陽性者1例，乙肝及丙肝表面抗原均為陽者2例；4例轉(zhuǎn)移癌乙肝丙肝表面抗原均為陰性。17例原發(fā)性肝癌中甲胎蛋白(AFP)術(shù)前增高的14例，AFP 測定值正常者3例；4例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者AFP測定值均在正常范圍。21例患者肝功能Child-Puph分級，A級8例，B級13例。

1.2 方法 肝動脈化療栓塞是在飛利浦血管機XperFD20血管造影下選擇肝動脈行化療栓塞術(shù)，化療藥物為氟尿嘧啶、卡鉑、阿霉素、絲裂霉素等，栓塞劑選用碘化油、明膠海綿顆粒等。經(jīng)皮微波刀消融一般選擇栓塞術(shù)后15 d～9個月，在DSA Xper CT及透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟腫瘤消融完成，微波參數(shù)頻率2450 MHz，功率0～100 W(連續(xù)可調(diào))，治療時微波刀桿溫度不超過37 ℃，微波刀發(fā)射窗口周圍組織溫度達80～100 ℃。

1.3 入選及排除標準 入選標準：從2009 年5月-2011 年9 月經(jīng)過影像檢查及實驗室檢查確診的肝腫瘤患者，原則上病灶小于5 cm，病灶遠離大血管及腸管、肝門的腫瘤，肝腎功能及心肺功能較好，能耐受TACE、PMCT術(shù)，患者年齡不限。排除標準：肝腎功極差，嚴重糖尿病、心臟病、慢阻肺、凝血功能極差的患者，門靜脈主干癌栓，肝功能Child-PuphC 級、有其它遠處臟器轉(zhuǎn)移者，彌漫性或巨快性肝癌者不予入選。

1.4 療效評價 患者PMCT術(shù)后3 d復(fù)查肝功能、血常規(guī)，一月后復(fù)查肝功能、腫瘤標記物測定及上腹部CT了解患者術(shù)后生化指標變化，腫瘤壞死及有無復(fù)發(fā)，判斷患者介入治療后療效。患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高、甲胎蛋白測定仍舊升高或是下降不明顯，影像檢查提示腫瘤病灶仍有血供或原病灶遠處再出現(xiàn)新病灶，提示患者病灶壞死不完全或是病灶復(fù)發(fā)；反之提示病灶壞死充分，患者為無瘤生存狀態(tài)。凡是術(shù)后1～12個月在原病灶部位或遠處部位出現(xiàn)原瘤灶增大或是出現(xiàn)新病灶的，則提示腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

21例行PMCT術(shù)的肝腫瘤患者共有27個腫瘤灶，其中3 cm以下的5個，3.1～5.0 cm之間的8個，大于5.0 cm的14 個，PMCT共31個位點；PMCT術(shù)前均行TACE治療1～3次，總共行TACE治療37人次，PMCT治療26人次。所有患者均是在DSA Xper CT及透視引導(dǎo)下完成的。遵循一致原則，21例患者先行TACE，之后15 d～9個月之間行PMCT治療。跟蹤隨訪患者3～24個月，平均隨訪8.5個月。16例患者已經(jīng)生存17個月，24個月2例。PMCT術(shù)后1～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)者共有3例，均為原發(fā)性肝癌患者，復(fù)發(fā)患者中腫瘤小于3cm。截止至2011年9月隨訪結(jié)束已經(jīng)有3例死亡，原發(fā)性肝癌患者占2例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，其中2例PMCT術(shù)后3～6個月死于急性消化道大出血，1 例PMCT術(shù)后14 月死于急性心肌梗死。該組總生存率為85.7%，21例患者生存時間7～25個月，平均生存17個月。患者PMCT術(shù)后均有不同程度的腹痛，輕者可以自行緩解，較重者需要止痛藥物止痛，3 d～2 周逐漸緩解消失。所有患者均有一過性谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，3 d左右達高峰，1周左右開始恢復(fù)，1個月后基本恢復(fù)到治療前水平。17例甲胎蛋白測定陽性的患者，一月后復(fù)查，甲胎蛋白測定均明顯下降，說明PMCT術(shù)治療肝癌療效肯定。其中有2例甲胎蛋白測定減低后又升高，均為PMCT術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)過再次PMCT治療，甲胎蛋白逐漸恢復(fù)正常。所有PMCT術(shù)后行影像檢查，均表現(xiàn)為腫瘤完全壞死，提示消融完全。

3 討論

肝癌是消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，治療方法有外科手術(shù)切除、TACE術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺酒精消融PEI術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺RFA 術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺PMCT術(shù)，立體定位放射治療、粒子植入、激光治療、冷凍治療等，依據(jù)腫瘤的大小、部位、分類、分級及肝腎功能等情況，結(jié)合患者身體承受能力選擇不同的聯(lián)合治療方法。經(jīng)皮肝穿刺術(shù)PMCT是利用微波的熱效應(yīng)，通常在超聲、CT的引導(dǎo)下，微波刀直接穿刺腫瘤部位，組織內(nèi)的極性分子在微波場的作用下高速運動，互相摩擦產(chǎn)生熱量，在腫瘤內(nèi)迅速升溫，當(dāng)溫度升到60 ℃左右時，癌細胞蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致不可逆的壞死，達到原位滅活或局部根治的目的。同時對其他組織的影響非常小，提高機體的免疫力。PMCT還可增強機體局部和全身的細胞免疫功能，以進一步消滅腫瘤及殘存癌細胞，抑制腫瘤細胞的擴散，此為該方法遠期療效好、復(fù)發(fā)率低的重要原因。

TACE聯(lián)合PMCT治療肝癌有利于發(fā)揮各自的優(yōu)點，增加治療效果。在對腫瘤加熱時，瘤內(nèi)及瘤周的血液循環(huán)可起到冷卻作用，TACE可以減少肝癌組織的血供，減少或消除這種冷卻作用，增加腫瘤熱消融的壞死體積；熱效應(yīng)可以增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織的停留時間，增加腫瘤組織對藥物的敏感性，提高化療效果；.某些化療藥物如絲裂霉素C、博來霉素、順鉑等可以阻止腫瘤耐熱現(xiàn)象的發(fā)生，增強微波抗腫瘤的效應(yīng)。Seki等[2]報道，18例病灶<3 cm的肝癌患者，經(jīng)TACE聯(lián)合微波治療后，發(fā)現(xiàn)有17例腫瘤完全壞死，觀察期間無復(fù)發(fā)。

筆者的經(jīng)驗是在DSA Xper CT及透視引導(dǎo)下定位，該法具備橫斷、冠狀、矢狀及動態(tài)透視多種方法引導(dǎo)功能，能顯示肝臟全貌及腫瘤周圍所有結(jié)構(gòu)，全面評估腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系與距離，沒有觀察死角。依據(jù)腫瘤的部位、大小計算PMCT位點及消融針數(shù)，較超聲及CT引導(dǎo)更具優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)難以覆蓋全肝而不能觀察肝臟全貌，對位于膈頂?shù)哪[瘤定位，在要求避開膈肌穿刺時很難完成，成為超聲引導(dǎo)下的盲點；普通CT 掃描只實現(xiàn)橫斷面引導(dǎo)，不能實時動態(tài)觀察穿刺過程。

TACE術(shù)聯(lián)PMCT術(shù)治療肝癌，就其療效評價主要是觀察患者腫瘤影像術(shù)前術(shù)后表現(xiàn)、實驗室生化指標變化及腫瘤標記物術(shù)前術(shù)后變化。所有經(jīng)過治療的患者，由于腫瘤大小的不同，都會發(fā)生一過性的肝功能損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的增高，血漿白蛋白濃度一過性減低。經(jīng)過保肝、營養(yǎng)支持及對癥治療，多可逐漸恢復(fù)。肝功能損傷出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高一般在2～3 d達到高峰，一周后開始逐漸恢復(fù)，一月左右可以達到治療前狀態(tài)。對于肝臟儲備較好的患者，血漿蛋白一過性減低可以自行恢復(fù)，對于肝臟儲備較差的患者，可能要經(jīng)過補充人血白蛋白才能得到緩解，部分患者要在術(shù)前就要糾正低蛋白血癥，改善肝功能后才能進行TACE 術(shù)及PMCT術(shù)的治療。對于甲胎蛋白陽性的患者，治療前后血漿甲胎蛋白濃度的變化是判斷腫瘤治療后療效的又一觀察指標。筆者進行TACE 術(shù)及PMCT術(shù)治療的17 例肝癌患者，治療一月后復(fù)查甲胎蛋白均有不同程度的減低，將治療前后兩組甲胎蛋白濃度數(shù)值進行配對資料的t檢驗，P值為0.001，提示是有明顯統(tǒng)計學(xué)意義的，說明PMCT技術(shù)療效肯定。

TACE及PMCT后影像檢查，主要是觀察治療后碘油沉積情況、腫瘤大小變化及消融后腫瘤壞死情況。TACE術(shù)后一個月行CT 、核磁共振成像檢查要注意觀察腫瘤有否變小，碘化油沉積是否完全，病灶信號是否均勻，有沒有肝內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移，是否仍有血供存在；PMCT術(shù)后影像檢查要注意病灶消融邊界是否清楚，腫瘤壞死是否完全，病灶周圍是否還有殘存病灶，以明確要不要再進一步治療。判斷腫瘤壞死程度依據(jù)CT或MRI增強掃描腫瘤有否強化，病灶無強化提示病灶壞死完全，否則則提示病灶殘存或有復(fù)發(fā)。對于肝癌的治療，無論是TACE 術(shù)還是PMCT術(shù)，單獨使用其療效均偏低，目前觀點多認為兩者聯(lián)合使用效果會更佳，國內(nèi)外文獻均支持這一觀點[3]。肝癌PMCT前先予以TACE 術(shù)，可以使病灶范圍顯示更清楚，布針位置更準確，同時還可以發(fā)現(xiàn)其他影像檢查未予發(fā)現(xiàn)的病灶，使腫瘤治療更徹底。

目前，國內(nèi)外綜合介入治療肝癌的方式雖然多種多樣，但普遍存在著盲目性較大、因各單位研究方法和實驗條件不一而致研究結(jié)果不一、臨床研究大多為回顧性研究而非前瞻性研究等問題。因此，綜合介入治療肝癌方案的優(yōu)化以及前瞻性的基礎(chǔ)實驗研究顯得尤為重要。綜合介入治療肝癌將是一個長期的方向，隨著科技的發(fā)展、人們觀念的更新、治療技術(shù)上的革命，合理而有計劃的肝癌綜合序貫治療終將取代傳統(tǒng)的單一治療模式。

[1] 呂明華，王杰.肝癌介入治療方法的回顧與展望[J].腫瘤學(xué)雜志，2003，9(12):227-230.

[2] Seki T，Tamai T，Nakagawa T.Combination therapy with transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma[J].Cancer，2000，89(8)：124-125.

[3] 董寶瑋，梁萍，于曉玲，等.超聲引導(dǎo)微波凝固治療原發(fā)性肝癌120例臨床療效分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8(4)：217-221.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.076

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山東省鄒城市人民醫(yī)院 山東 鄒城 273500

朱海濤

2012-04-21) (本文編輯：李嫚)