盧忠慶 謝浩博 王遠(yuǎn)航

小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折

盧忠慶①謝浩博①王遠(yuǎn)航①

目的：探討小切口錨釘治療后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折的療效。方法：2009年1月-2011年9月采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折26例，其中后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫5例，附著點(diǎn)撕脫骨折21例。結(jié)果：所有患者均獲6～18個(gè)月隨訪，按膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分得出優(yōu)良率100%。結(jié)論： 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折，入路安全，創(chuàng)傷小，顯露充分，療效理想。

后交叉韌帶； 撕脫； 撕脫骨折； 小切開； 錨釘

后交叉韌帶損傷多見于交通事故及工業(yè)生產(chǎn)中的高能量損傷，約占膝關(guān)節(jié)所有韌帶損傷的3%～7%。后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織，它的損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后直向不穩(wěn)定，影響膝關(guān)節(jié)功能。本科自2009年1月-2011年9月采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口錨釘治療后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫及撕脫骨折26例，取得良好療效，現(xiàn)在進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男20例，女6例。年齡18～61歲，平均34.6歲，致傷原因：道路交通傷15例，礦井事故4例，運(yùn)動(dòng)傷4例，工地墜落3例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2～5 d。傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，后抽屜試驗(yàn)陽性，正側(cè)位X線片顯示脛骨平臺(tái)后方撕脫骨折21例，5例為脛骨附著點(diǎn)撕脫。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位，屈膝30°位，常規(guī)上止血帶，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縱行切口，長約6 cm，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌之間分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)牽向外側(cè)，顯露后交叉韌帶附著點(diǎn)，縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨撕脫骨折塊或后交叉韌帶撕脫端，選擇1枚錨釘，對(duì)附著點(diǎn)撕脫骨折者，將錨釘植入附著點(diǎn)中心脛骨松質(zhì)骨內(nèi)，用細(xì)克氏針在撕脫骨折塊上鉆孔，自孔中穿過錨釘尾線，編制縫合后交叉韌帶，對(duì)后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫者，修整韌帶斷端，將韌帶附著點(diǎn)處骨面打磨成新鮮粗糙面，置入1枚錨釘于附著點(diǎn)中心脛骨松質(zhì)骨內(nèi)，將錨釘尾線與后交叉韌帶編制縫合，曲膝70°做前抽屜位收緊錨釘尾線；對(duì)附著點(diǎn)撕脫骨折者將骨塊復(fù)位，對(duì)附著點(diǎn)撕脫者使韌帶與骨面緊密結(jié)合打結(jié)固定，沖洗刀口后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，屈膝20°～30°高分子夾板外固定，術(shù)后第2天開始股四頭肌功能鍛煉及下肢肌肉等長收縮練習(xí)。4周去除外固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到120°，可輔以理療、中藥熏蒸等治療。定期隨訪，了解骨折對(duì)位及愈合情況。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度按膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患肢功能[1]。

2 結(jié)果

本組26例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月?；颊呦リP(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好。膝關(guān)節(jié)外科評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(94.6±2.2)分。本組患者刀口均一期愈合，無關(guān)節(jié)感染，無血管、神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，它的損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后直向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)二度以內(nèi)的損傷一般行保守治療，三度損傷及脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折則是手術(shù)治療的指證。手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療后交叉韌帶損傷及脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折逐漸增多，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)設(shè)備、器械及手術(shù)者的技術(shù)要求高，基層醫(yī)院尚未普及[2]。開放手術(shù)相對(duì)應(yīng)用廣泛，是目前基層醫(yī)院的主要治療方法。固定方法有金屬加壓螺釘、可吸收螺釘、鋼絲、克氏針固定等。金屬加壓螺釘及可吸收螺釘適用于撕脫骨折塊較大者，鋼絲可用于附著點(diǎn)撕脫及附著點(diǎn)撕脫小骨折，但鋼絲易造成韌帶劈裂、鋼絲斷裂、骨折片碎裂等[3]。而克氏針固定骨折塊容易再移位、針尾有刺破血管、神經(jīng)等危險(xiǎn)而很少應(yīng)用。筆者認(rèn)為后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫、脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折片小及撕脫骨折片粉碎是錨釘治療的適應(yīng)證。

3.2 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口優(yōu)勢(shì) 該切口創(chuàng)傷小，僅需6 cm左右，脛骨平臺(tái)后緣暴露容易且清楚，肌間隙內(nèi)進(jìn)行，腘血管、神經(jīng)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一起牽向外側(cè)，從而避開術(shù)野，操作相對(duì)安全，手術(shù)時(shí)間短，瘢痕小，切口愈合快。

3.3 錨釘固定的優(yōu)點(diǎn) 錨釘是一種較小的植入物，植入處創(chuàng)傷??；錨釘為鈦合金材料，具有良好的組織相容性，無需二次手術(shù)取出，省去二次手術(shù)費(fèi)用；所使用的尾線拉伸力是普通縫線的2.5倍，在軟組織愈合過程期間能夠保持長久拉力。錨釘植入撕脫點(diǎn)骨表面下，通過尾線將韌帶與骨表面緊密貼合，愈合后能更好地恢復(fù)骨與韌帶解剖連續(xù)性[4]。術(shù)后可行MRI檢查。

3.4 注意事項(xiàng) 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路盡管不需要顯露腘血管、神經(jīng)，但術(shù)中牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭時(shí)如果漂浮，血管、神經(jīng)有可能會(huì)擠壓在腓腸肌與關(guān)節(jié)囊之間而造成損傷，因而牽拉時(shí)拉鉤應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)囊牽開。對(duì)于肥胖難于暴露者可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)增加顯露。后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫處骨面應(yīng)處理成粗糙面以利于韌帶的愈合。在骨質(zhì)疏松患者中使用錨釘，由于骨量減少有拔出可能，可通過使用2枚或多枚錨釘減少單釘負(fù)荷而減小拔出可能。

參考資料

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:738.

[2] 王振奎，朱承濤，孫泰安，等.膝后短橫切口治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(7)：664.

[3] 傅仰攀，黃長明，范華強(qiáng)，等.錨釘系統(tǒng)結(jié)合空心釘固定治療后交叉韌帶撕脫骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(1)：74.

[4] 王加寬，李俊，陳智博，等.縫合錨釘技術(shù)治療關(guān)節(jié)周圍撕脫骨折及韌帶損傷[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(7)：662.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.073

①山東省臨沂羅莊中心醫(yī)院 山東 臨沂 276017

盧忠慶

2012-04-25) (本文編輯：車艷)