張東銘 王莉梅 付艷琴 田晨光

當(dāng)今世界生產(chǎn)力迅猛發(fā)展，科技進(jìn)步日新月異，新知識(shí)、新技術(shù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，現(xiàn)代教育事業(yè)面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。醫(yī)學(xué)教育關(guān)系著全人類的健康和未來，積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，促使醫(yī)學(xué)教育水平緊跟醫(yī)學(xué)科技前進(jìn)的步伐，顯得越發(fā)重要[1]。

隨著現(xiàn)代教育事業(yè)的發(fā)展，教學(xué)方法處于不斷的改革之中。PBL教學(xué)（problem based learning）作為一種新的教學(xué)方法，最早由Havord barrows提出[2]。該種教學(xué)方法不同于傳統(tǒng)的“教師講，學(xué)生聽”的灌輸式教學(xué)方式，其核心是圍繞“問題”引導(dǎo)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)過程，著重于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力。目前，PBL教學(xué)模式在我國(guó)正處于起步階段，少數(shù)高校已開展，取得了不錯(cuò)的效果。筆者將此方法應(yīng)用于我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)課程“內(nèi)分泌高血壓”的教學(xué)中，以探索這一新的教學(xué)模式的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

筆者的PBL設(shè)計(jì)了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。3年前頭暈時(shí)即發(fā)現(xiàn)血壓升高，160/90 mm Hg左右，長(zhǎng)期被誤診為原發(fā)性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。入院后通過完善檢查，發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，由此引出一系列對(duì)高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，手術(shù)切除后病理診斷為左側(cè)腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。本次PBL教學(xué)，旨在使學(xué)生通過對(duì)課本知識(shí)及醫(yī)學(xué)資料的查閱，能夠?qū)?nèi)分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)診斷線索，做出正確診斷。最終使學(xué)生掌握內(nèi)分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時(shí)通過該次PBL教學(xué)，還使學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中復(fù)習(xí)了解剖、生理、生化及病理生理等學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)得以應(yīng)用于臨床，練就了學(xué)生們較為堅(jiān)實(shí)的臨床基本功。

PBL教學(xué)一般為小班化教學(xué)，一名教師帶領(lǐng)不超過10名學(xué)生，分3個(gè)階段進(jìn)行。第一階段：首先，由教師發(fā)布病例的臨床基本表現(xiàn)，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經(jīng)過以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經(jīng)過；然后，由學(xué)生根據(jù)現(xiàn)有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應(yīng)該做的各項(xiàng)檢查。對(duì)于討論中所暴露的難以解決的問題，作好記錄。第二階段：學(xué)生通過查閱教材，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以及互聯(lián)網(wǎng)檢索的方式，對(duì)病例所可能涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并試圖回答前一階段中提出的問題。第三階段：由教師發(fā)布該病例的正確診斷及治療經(jīng)過，并對(duì)該種疾病的診治方法進(jìn)行總結(jié)。教學(xué)結(jié)束后，由教師根據(jù)每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并給出成績(jī)[3]。

筆者還就同一科目、不同教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行了對(duì)比。發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，接受PBL教學(xué)的學(xué)生，其考核成績(jī)要明顯更加優(yōu)異，并且該組學(xué)生的思維更加活躍，特別是面對(duì)臨床患者時(shí)，思維更加縝密、全面、敏捷，體現(xiàn)了較高的臨床醫(yī)學(xué)素質(zhì)。

1 與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

1.1 學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力有顯著增強(qiáng) 以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以教師講述為主，即“老師講，學(xué)生聽”的“填鴨式”教學(xué)。學(xué)生從教師那里被動(dòng)接受知識(shí)，強(qiáng)行背誦、記憶知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)的過程痛苦，學(xué)習(xí)的效果不佳。而PBL教學(xué)通過提出問題，解決問題的形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。隨著病例病情及診療過程的不斷變化發(fā)展，學(xué)生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過程中，學(xué)生往往查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)，拓寬了知識(shí)面，同時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性明顯提高。

1.2 學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力得到了提高 在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師的講述內(nèi)容和講授方式完全由教師自行決定。可能也有老師會(huì)采用啟發(fā)式的教學(xué)手段，設(shè)計(jì)一些問題，但這些問題往往由老師提出，可能激起學(xué)生的注意力和興趣，但更可能與學(xué)生們的想法大相徑庭，甚至?xí)鸱锤?。PBL教學(xué)作為一種開放式教學(xué)，由學(xué)生掌控，他們針對(duì)病案提出任意問題，既可以是與病案直接相關(guān)的?？茊栴}，也可以是其他相關(guān)學(xué)科問題，對(duì)于提出的問題，學(xué)生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。學(xué)生在查閱資料的過程中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的問題，通過PBL教學(xué)可以提高學(xué)生將來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

1.3 民主、自由、平等、開放式教學(xué) 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以教師的課堂講解為主，只強(qiáng)調(diào)教師對(duì)學(xué)生的影響，而忽視了學(xué)生的重要作用。課堂上學(xué)生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問、發(fā)言的機(jī)會(huì)，課堂氣氛沉悶。而PBL教學(xué)模式以7~8人為1個(gè)小組，大家互相熟悉，可以自由發(fā)言，氣氛活躍，通過反復(fù)討論，學(xué)生們對(duì)教學(xué)內(nèi)容有了更為深刻的印象，對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握的也更加扎實(shí)。小組內(nèi)所有學(xué)生既能自由提問，也能解答別人的問題，無形中使學(xué)習(xí)氣氛更為融洽，同時(shí)老師與學(xué)生處于一種平等協(xié)調(diào)或探討寬松的學(xué)習(xí)氣氛中。

1.4 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)的異常；而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料推測(cè)患者的病變部位。傳統(tǒng)模式不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，課堂中學(xué)到的疾病知識(shí)往往不能與將來的臨床工作密切接軌。而PBL教學(xué)的方法，通過一個(gè)個(gè)詳實(shí)的臨床案例，通過分析總結(jié)患者臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展過程，真實(shí)的模擬臨床上診斷、治療疾病的過程，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維方法，培養(yǎng)他們從事臨床活動(dòng)的信心，在促進(jìn)其將來迅速適應(yīng)臨床工作等方面具有無可比擬的作用，這也是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)所不足的地方[4-5]。

2 PBL教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

2.1 觀念的轉(zhuǎn)變 長(zhǎng)久以來，我國(guó)采用以教師為中心的“灌輸式”教學(xué)模式，這一模式有其優(yōu)點(diǎn)，但很大程度上束縛學(xué)生的思維、限制了教師的積極性和主動(dòng)性。因此，教育決策者、教師及學(xué)生想沖破傳統(tǒng)教育的弊端就需要轉(zhuǎn)變觀念。

2.2 病案的設(shè)計(jì)至關(guān)重要 好的病案在PBL教學(xué)中的作用至關(guān)重要。因?yàn)楹玫牟“覆坏梢詫⑿枰莆盏闹R(shí)要點(diǎn)融入其中，而且能夠較好的激發(fā)課堂學(xué)生的思維，引導(dǎo)他們抓住主要問題，提出問題，想方設(shè)法解決問題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達(dá)到學(xué)習(xí)目的。另外，病案的選擇一定要是真實(shí)的臨床病例，依據(jù)患者的病情變化及診療經(jīng)過逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗(yàn)單等，使學(xué)生有以自己為主診醫(yī)生為患者進(jìn)行臨床診治的感覺及嘗試。

2.3 巧妙引導(dǎo)討論 為了使PBL教學(xué)順利進(jìn)行，開始教學(xué)之前，要預(yù)先設(shè)置提示性問題。當(dāng)學(xué)生討論問題進(jìn)展順利時(shí)，提示性問題可以不必使用；當(dāng)學(xué)生討論陷入僵局、爭(zhēng)論不休，或重點(diǎn)有所偏移時(shí)，教師應(yīng)適時(shí)使用提示性問題，從而提醒學(xué)生及時(shí)回到討論的主題上來。

2.4 教師的培養(yǎng) 傳統(tǒng)的教學(xué)模式要求教師授課重點(diǎn)突出，條理清楚。PBL教學(xué)模式需要培養(yǎng)教師在教學(xué)過程中發(fā)揮引導(dǎo)和掌控的作用。教師要通過有效方法創(chuàng)造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學(xué)生之間形成一種平等的關(guān)系，完全消除了學(xué)生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統(tǒng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)束縛學(xué)生，避免教師長(zhǎng)篇大論，滔滔不絕地講授。PBL教學(xué)主張教師提問，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，自己通過查閱文獻(xiàn)、資料去尋找答案；要求教師上課要積極準(zhǔn)備、提問要有技巧，以達(dá)到激發(fā)學(xué)生思維，的教學(xué)目的。

經(jīng)過本次PBL教學(xué)實(shí)踐，筆者體會(huì)到這種教學(xué)方式非常適用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，在充分準(zhǔn)備和認(rèn)真實(shí)施的基礎(chǔ)上，PBL教學(xué)模式能明顯的提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量和效果。

[1]方定志．醫(yī)學(xué)教學(xué)方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:115．

[2] Rhem J. Problem based learning:an introduction[J]. The National Teaching＆Learning Forum，1998，8（1）:1-4.

[3] 楊耀防.典型的以問題為中心教學(xué)過程剖析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，1994，7（4）:150.

[4] 宮亮，楊和平，胡建林.以PBL為基礎(chǔ)的情景教學(xué)在呼吸科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008，12（8）:998-1000.

[5] 慕景強(qiáng).PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（3）:170-173.