查建躍

骨盆骨折是一種常見骨折，其發(fā)病率較高。骨盆骨折的治療尤其是伴有血液流動力學(xué)不穩(wěn)定性的骨盆骨折患者急診救治一直是骨科醫(yī)師關(guān)注的重點和難點。我院2005年1月至2011年1月年收治骨盆骨折患者51例，搶救成功44例，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨盆骨折患者51例。其中，男40例，女11例。年齡16～70歲，平均(31.7±16.3)歲。交通傷33例占66.7%，工礦傷及其他傷18例占33.3%。均為新鮮骨折，傷后至就診時間2 h～6 d。創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)平均(19.3±11.9)分。伴發(fā)傷9例，并發(fā)傷或合并癥16例，單純骨盆骨折26例;

1.2 方法 本組保守治療包括臥床休息、手法復(fù)位、骨牽引和懸吊牽引等。保守治療適應(yīng)證:骨盆環(huán)穩(wěn)定的骨折，骨盆環(huán)兩處骨折但影像學(xué)移位不明顯，早期保守牽引滿意者，有手術(shù)禁忌證或多發(fā)傷危重者需慎重考慮。依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性及不穩(wěn)定程度，選擇手術(shù)治療。不穩(wěn)定型骨盆骨折(Tile分型B1、B2、C型)需手術(shù)治療，早期考慮循環(huán)因素及骨折穩(wěn)定性應(yīng)用骨外固定器。

1.3 創(chuàng)傷評分及分級 本族患者X線確診后，選用ISS方案，本組平均(18.6±12.5)分。骨盆骨折分級按照如下4級閉合骨盆骨折為中度傷，評2分;開放、移位或粉碎性骨折為重度傷，評3分;骨盆變形和移位伴血管損傷或腹膜后血腫為嚴重傷，評4分;并發(fā)失血量大于血容量20%者為危重傷，評5分。創(chuàng)傷評分目的是判斷傷情嚴重程度，指導(dǎo)治療。骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及不同軸向的失穩(wěn)情況，是選擇治療的依據(jù)。

2 結(jié)果

本組51例搶救成功44例占86.27%。死亡7例，死亡率13.7%。隨訪49例，失訪2例，隨訪周期:6個月～2年。

3 討論

3.1 早期救治 本組所有骨盆骨折患者早期救治均包括減輕疼痛、控制出血，預(yù)防繼發(fā)的血管神經(jīng)損傷和脂肪栓塞綜合征、凝血障礙等晚期并發(fā)癥。現(xiàn)場和轉(zhuǎn)送途中即院前節(jié)段，根據(jù)傷情施行止血、包扎、固定、搬運四大技術(shù)。對于急診及時而又傷勢嚴重的患者，給予氣管插管、輸液和抗休克等基本生命支持措施。

3.2 骨盆損傷的診斷 并發(fā)傷:尿道、膀胱、陰道、回腸和直腸等盆腔臟器以及盆內(nèi)大血管和神經(jīng)。伴發(fā)傷:顱腦、胸、上腹部、四肢損傷。并發(fā)癥:早期休克、低氧血癥、脂肪栓塞綜合征、凝血功能障礙等，以及由此引起的ARDS、MODS。本組病例根據(jù)病史、體格檢查、骨盆前后位X線多可診斷。資料顯示約9%～85%X線片不能顯示的損傷可被CT發(fā)現(xiàn)。本組5例患者由于前后位X線不能顯示細小的骨折片，骨折或關(guān)節(jié)移位的程度和隱匿的后環(huán)損傷。因此，有時需加拍骨盆入口位、出口位髂翼位和閉孔位片;重建CT或螺旋CT才可更好提供傷后全貌為手術(shù)作指導(dǎo)。

3.3 骨盆骨折的治療 本組病例仍依據(jù)多發(fā)傷治療原則，首先治療涉及生命的顱腦、胸、腹部損傷，其次設(shè)法保留損傷的肢體，而后及時有效地治療骨與關(guān)節(jié)損傷保全功能。落實McMuytry的ABCDEF方案進行救治。

3.4 骨盆骨折原因及類型 本組交通傷占66.7%，工礦傷及其他傷占33.3%;不同的致傷原因，往往有不盡相同的受傷機制，因而導(dǎo)致的骨折類型以及伴發(fā)傷、并發(fā)傷或合并癥也不同。骨盆損傷的分類常依據(jù)形態(tài)解剖損傷機制及穩(wěn)定性，本組采用Tile分法。

3.5 死亡病例分析 本組死亡7例，死亡率13.7%。其中死于院前急救及急診科就診晚伴發(fā)多發(fā)傷或創(chuàng)傷失血性休克2例;死于就診晚于10 h，同時延遲診斷膀胱破裂，而術(shù)后腎后性腎衰1例;死于伴發(fā)多發(fā)肋骨骨折、血氣胸或膈疝各1例;開放性骨盆骨折合并直腸損傷1例;伴發(fā)嚴重顱腦損傷1例。

3.6 體會 急診控制出血和固定不穩(wěn)定性骨盆骨折是防治早期休克的關(guān)鍵措施。早期救治常需大量輸血，應(yīng)注意檢測血凝六項及血小板。臨床上，救治多發(fā)傷的VIPCO(通氣、輸液、心泵、控制出血、手術(shù))方案亦適用于嚴重骨盆骨折的救治。為防延遲診斷和緊急處理，危重者常需急診院前救治、急診科、創(chuàng)傷骨科病區(qū)、重癥監(jiān)護室與相關(guān)科室，通力協(xié)作，信息一體化管理。應(yīng)首先處置其他外科伴發(fā)傷，全院加強協(xié)作會診，全面兼顧患者傷情。

［1］ 奚江明，張松生，等.不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折及手術(shù)內(nèi)固定治療30例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(9):25.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版，1980:808-826.