谷長宏 李成

隨著交通事故的增多，近年來外傷性視神經病的發(fā)生率有逐年增多的趨勢。其中95%以上為管內段視神經間接損傷［1］。此病視力損害嚴重，保守治療效果不佳。我科自1999年起收治外傷性視神經病患者89例，其中行鼻內鏡下視神經減壓術72例，取得一定療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例(73眼)中，男64例(65眼)，女8例(8眼);年齡9～51歲，小于18歲者11例，平均27.9歲。致傷原因:車禍撞傷39例，騎摩托車摔傷27例，暴力擊傷4例，高處墜落傷1例，漁竿戳傷1例。外傷至手術時間1～57d，其中≤3 d 15例，4～7 d 37例，8～10 d 9例，11～15 d 5例，16～30 d 5例＞30 d 1例。就診時視力分別為0.08、0.04、0.01各1眼，30～60 cm指數(shù)4眼，眼前手動5眼，光感6眼，無光感55眼。左眼39例，右眼31例，雙眼2例(1例僅行單側手術，另1例行雙側手術)。全部患者眼瞼均有不同程度的腫脹和瘀血，患眼瞳孔增大。1例伴角膜擦傷，1例伴玻璃體積血、晶體脫位，1例伴閉合性眼外傷(眼外傷較重者一般不作為手術適應證)。1例術后2個月余發(fā)現(xiàn)頸內動脈假性動脈瘤，經介入栓塞治療后愈。1例術后1個月余因頸內動脈海綿竇瘺破裂大出血搶救無效死亡。傷后出現(xiàn)昏迷47例，有明確腦脊液鼻漏者6例，腦脊液耳漏1例，就診時均已自行停止。術中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏者12例。CT顯示有視神經管骨折者41例，CT未顯示骨折，但術中發(fā)現(xiàn)視神經管有骨折線者23例;CT顯示有顱底骨折者37例。視神經管位于蝶上篩房者15例，占20.83%。

1.2 術前準備與手術方法 術前常規(guī)做冠狀位和水平位鼻竇CT，視神經管區(qū)行薄層靶掃描，以了解視神經管骨折情況及其與蝶竇、后組篩竇的關系。常規(guī)行外周血、胸部透視和心電圖檢查，有條件時加做視覺誘發(fā)電位檢查。并給予大劑量糖皮質激素［地塞米松0.5～1.0 ms/(kg·d)］沖擊治療1～3 d，同時給予營養(yǎng)神經藥物如胞二磷膽堿、ATP等。傷后時間3 d以內者加用20%甘露醇200 ml，靜脈滴注，2～3次/d。視力有改善者暫緩手術，繼續(xù)保守治療。視力無改善者行鼻內鏡下視神經減壓術。

手術均在氣管插管、全身麻醉下進行，術中控制性低血壓。應用0°4 mm和30°4 mm鼻內鏡，取患側鼻腔人路，若鼻中隔偏向患側則先行矯正鼻中隔。采用Messerklinger術式，清除篩竇內積血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶竇前壁，暴露蝶竇頂壁、外側壁、篩頂與眶紙板，沿眶紙板向后內尋找眶尖，并根據(jù)影像學檢查所示，在蝶竇外上壁或Onodi氣房內尋找視神經管隆凸。注意辨認視神經管與頸內動脈凸二者之間的距離、相對位置及骨折情況。將視神經管隆凸表面黏膜剝開，暴露骨管后，以施美德公司生產的金剛石電鉆磨薄骨壁，以小鉤與刮匙去除骨片，開放視神經管并充分暴露管段視神經，向前外至總腱環(huán)。按壓眼球確認視神經隨之活動后，以小尖刀沿視神經走行方向縱行切開鞘膜與總腱環(huán)，然后用0.5%地塞米松1 ml沖洗視神經表面，蘸有0.5%地塞米松的明膠海綿覆蓋視神經，填塞蝶竇、后篩竇，凡士林紗條或止血敷料填塞鼻腔(無明顯出血時亦可不填塞)，術畢。術中若發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，在明膠海綿外側填塞碘仿紗條1根，1周后取出。一般情況下鼻腔填塞物24～48 h逐漸取出。術后囑患者半臥位臥床3 d，有腦脊液漏者延長至1周以上。常規(guī)應用強效抗生素預防感染，繼續(xù)應用大劑量糖皮質激素及神經營養(yǎng)藥物。定期收縮鼻腔以防粘連;明膠海綿不動，待其自行排出。

2 結果

術后隨訪3個月～5年，全部患者術腔均上皮化。術中無并發(fā)癥發(fā)生。72例(73眼)視力恢復情況:73眼中46眼視力有不同程度的提高，總有效率63.01%。原無光感55眼中，31眼視力有提高，有效率56.36%?；謴凸飧?眼，眼前手動3眼，30～60em指數(shù)6眼，0.01～0.4者11眼，0.5及以上6眼;有光感以上視力的18眼中，15眼視力有提高，有效率83.33%。原視力為光感的6眼中，恢復眼前手動4眼，仍為光感1眼，無光感1眼;原視力為眼前手動的5眼中，4眼恢復至0.1～0.6，1眼無變化;原視力為30～60 cm指數(shù)4眼，恢復至0.1～0.5;原視力0.01～0.08的3眼，恢復至0.1～0.6。

3 討論

視神經分球內段、眶內段、管內段及顱內段。管內段視神經鞘膜與骨膜緊密融合在一起，視神經在骨管內無移動余地。因此，顱面閉合性外傷時視神經管段最易遭受損傷。視神經損傷從性質上一般分為視神經挫傷、視神經鞘膜下出血、視神經斷裂傷和撕脫傷等。前兩種損傷，如果能得到及時恰當?shù)闹委煟即嬖诨謴突虿糠只謴偷目赡苄?，而斷裂傷則無法恢復。一旦骨管骨折或神經受損，便可發(fā)生缺血、水腫、壓迫壞死的惡性循環(huán)。如早期施行減壓術，有可能恢復血運，消退水腫，保存神經功能。從術前診斷來講，單從癥狀上有時并不能準確地判斷出損傷的位置和程度;即使在CT上，也不是所有的患者都能夠發(fā)現(xiàn)損傷的部位，而視神經損傷的程度則更難判斷。另外，有學者認為對于受傷后立即失明的患者，視力幾乎不可能自行恢復［2］。排除顱內原因和視神經撕脫傷的患者，均可考慮進行視神經減壓術治療。

目前，外傷性視神經病的主要治療手段為大劑量糖皮質激素和視神經減壓術，均有一定效果。近年來，隨著鼻內鏡技術的發(fā)展和完善，鼻內鏡下行視神經減壓術已為許多術者所推崇。史劍波等［3］報道14例鼻內鏡視神經管減壓術手術，其中視力改善者9例。Kountakis等［4］報告大劑量糖皮質激素治療無效的23例外傷性視力障礙患者中，17例采用鼻內鏡視神經減壓術并糖皮質激素治療，14例(82%)視力有改善，認為糖皮質激素加手術的方法明顯優(yōu)于單純糖皮質激素治療。本組患者來我院就診前，大部分在當?shù)蒯t(yī)院應用了大劑量糖皮質激素與神經營養(yǎng)類藥物，部分腦外傷嚴重患者還同時加用了脫水藥物，因視力無改善方轉入我院。人院后在進行術前檢查與術前準備期間，亦給予大劑量糖皮質激素及脫水藥物沖擊治療(1～3 d)，全部患者未見明顯視力改善，而部分患者在術后第1天即出現(xiàn)瞳孔變化，術后第2天即可觀察到視力改善情況，表明視神經減壓術療效確切。

有學者認為視神經損傷一旦確定，手術時間盡早為好，但對傷后時間較長者，亦不能放棄爭取視功能改善的機會［5］。Levin等［6］對一組大宗病例的臨床研究表明，受傷至手術的間隔時間并不影響療效。本組1例患者，傷后57 d手術，視力仍有較大程度改善(術前無光感，術后3個月視力為0.3)。筆者也曾統(tǒng)計23例施行視神經減壓的外傷性視神經病患者的視力恢復情況，沒有觀察到傷后時間與術后療效的確切關系［7］。

由于多數(shù)患者伴有腦外傷，傷后處于昏迷狀態(tài)，醒后發(fā)現(xiàn)視力喪失時多已數(shù)日之后，很難追問外傷后視力的真實情況;又因患者家屬和初診醫(yī)師對顱腦外傷更為關注，所以重癥患者的視力障礙往往發(fā)現(xiàn)較晚。一般認為，術前有殘余視力者，通?？色@得較好的治療效果，而無光感患者，手術減壓多無效［8］。但亦有學者觀察到傷后立即失明者在接受手術后，有相當一部分患者獲得復明［9］。本組1例患者，傷后無光感已9 d，期間輾轉多家醫(yī)院治療均無改善，而在術后第1天瞳孔出現(xiàn)微弱的直接對光反射，術后3個月恢復至0.6。提示對較長時間無光感、應用大劑量糖皮質激素沖擊治療無效的患者，施行視神經減壓術仍有挽救視力的可能。因此，我們主張一旦確診為外傷性視神經病，只要患者條件允許，應積極采用手術治療。

由于視神經管的走行有一定的變異性，術前細致閱片，術中仔細辨認視神經管及其周圍的結構十分重要［10］。我們觀察到，蝶上篩房和前床突氣化是外傷性視神經病的常見解剖異常。本組病例中有15例視神經管位于蝶上篩房內，約占21%，與劉清明等［11］的研究結果相似。本組病例中有2例視神經管走行方向為自眶尖向前向內向下走行，此時先辨認眶尖尤為重要。我們體會到，術中先暴露眶尖，然后自眶尖向內沿視神經走行方向磨開視神經管更為準確與安全。使用金剛石磨鉆可避免副損傷，使手術更為精確。由于該術式創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少，療效確切，且不遺留面部瘢痕，其適應證可進一步拓寬，也更容易為患者所接受。

本組病例中，雖在術中未出現(xiàn)并發(fā)癥，但有2例術后發(fā)現(xiàn)顱內血管病變，其中1例死亡，提示對外傷性視神經病患者，不應忽視顱腦損傷的情況。

［1］ 宋維賢，孫華.不同入路視神經管減壓開放術療效分析.眼科，2002，11(5):286-288.

［2］ 陸雯.視神經管開放減壓術治療顱腦損傷伴發(fā)的管內段視神經間接損傷.眼科，1997，6(1):4647.

［3］ 史劍波，許庚，李源，等.經鼻內窺鏡視神經管減壓術的初步報告.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(4):225-227.

［4］ Kountakis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic Optic nene decompression for traumatic blindness.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123:34-37.

［5］ 陳幗燕，史劍波，薛尚才.經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經損傷.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(5):319-321.

［6］ Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy:the international optic nerve trauma study.Ophthalmology，1999，106:1268-1277.

［7］ 李娜，張念凱，袁先道，等.鼻內鏡下視神經減壓術及VEP應用價值.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(3):165-166，169.

［8］ 史劍波，許庚，徐錦堂.外傷性視神經損傷的手術時機與療效的相關性研究.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(8):348-349.

［9］ 李源，許庚，謝民強，等.外傷性視神經病變外科治療的意義及療效.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3):206-209.

［10］ 孫彥，李娜，楊松凱，主編.耳鼻咽喉頭頸外科手術技巧.北京:科學技術文獻出版社，2004:144-149.

［11］ 劉清明，張玉莉，朱世杰.鼻竇內窺鏡下視神經管減壓術的應用解剖測量.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6):373.