趙福興

山西省臨汾市人民醫(yī)院乳腺疾病防治中心，山西臨汾 041000

乳腺癌根治術或仿根治術后，由于切除范圍大，皮瓣游離范圍廣，皮瓣下積液是術后常見的并發(fā)癥。皮瓣下積液，可導致皮瓣和手術組織創(chuàng)面的愈合延期，甚至壞死，是影響乳腺癌術后近期效果的主要原因之一[1]。筆者所在醫(yī)院2005～2011年施行的乳腺癌根治和仿根治術391例，共發(fā)生積氣積液44例。通過手術皮瓣的游離改進，負壓引流的改進，及局部橡膠條的引流改進，明顯減少了皮瓣下的積液，有效地改善了近期療效，使延期愈合時間縮短，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例皮瓣下積液，均系女性乳腺癌根治和仿根治術后的患者。年齡32～52歲，平均（44.03±6.00）歲，中位年齡47歲。乳腺根治術117例，皮瓣積氣積液11例，占9.40%（11/117）；乳腺癌仿根治術274例，皮瓣積液33例，占12.04%（33/274）。

1.2 處置方法

1.2.1 負壓引流管的再通 由于手術創(chuàng)面的滲出多，有凝血塊堵塞引流管的可能，及時觀察24～72 h后皮瓣的顏色和有無積液的發(fā)生，注意保持負壓引流的通暢和疏通，如有積氣積液的現(xiàn)象，應保證引流管的再通暢。

1.2.2 局部橡皮條的引流 負壓引流通暢的情況下，由于局部皮瓣和組織創(chuàng)面的愈合，或者局部引流不暢，可引起局部封閉狀態(tài)的積液空腔。可用橡皮條（橡膠管周徑的1/4～1/6），在積液的最低端穿孔引流，引流條的下端用線穿過，用橡膠膏固定在皮膚上，以防脫落。注意無菌操作。

1.2.3 局部加壓 以利于游離皮瓣和深層的組織創(chuàng)面的愈合。

2 結果

44例乳腺癌根治和仿根治術后皮瓣積液，除1例因手術中血管止血凝固結痂脫落，引起小動脈出血，行手術止血外，其余43例經(jīng)負壓引流再通常16例，局部橡皮條引流21例，注射器抽吸和局部加壓6例，消除局部皮瓣積氣積液，無明顯影響皮瓣和組織創(chuàng)面的愈合，無皮瓣壞死。皮瓣積液臨床病程1.0～6.5 d，平均（3.5±3.0）d。拔管時間標準：負壓引流液＜10 mL/24 h，拔管時間4～15 d，平均（7.5±4.0）d。皮瓣愈合時間12～21 d，平均（15.5.±4.0）d，皮瓣在術后3周內一期臨床愈合。

3 討論

乳腺癌根治/仿根治術后皮瓣積液，是常見的并發(fā)癥之一。嚴重者可引起皮瓣的壞死，據(jù)文獻報道發(fā)生率為10%～70%。皮瓣積液引起的原因很多，須認真對待，預防還是可以做到的。

3.1 皮瓣的處理

注意手術皮瓣厚度的均勻處理，考慮到術后引流液的路徑，不要形成人為隔斷腔隙，加壓均勻，則可有效地預防組織滲出的積液。這也是負壓引流通暢的一個重建解剖結構的基礎。

3.2 術式選擇

一般乳腺癌根治術比乳腺癌仿根治術術后引流液要少些。這是由于仿根治術保留胸大肌后，組織循環(huán)豐富所致，一般情況，拔負壓引流管的時間要延長一些。無論何種術式，術后拔管的時間都要掌握在引流液＜10 mL/24 h后方可拔管，以防皮瓣下積液的發(fā)生。臨床上沒有按拔管指征，導致皮瓣下積液的發(fā)生病例，屢見不鮮，應積極預防，以免引起更多的并發(fā)癥。

3.3 局限性的皮瓣下積液

一般術后3 d，大量的滲出液開始減少。皮瓣和其深層的手術組織創(chuàng)面開始有新生的肉芽組織聯(lián)接，有大量新生的毛細血管形成[2]，形成一定的組織隔斷。一些低位的積液，由于隔斷的隔離，已不可能通過負壓引流排出體外。此時，只要及時的把局限的積液排出，皮瓣和其深面創(chuàng)面貼合，很快就會愈合。所以，局限的皮瓣下積液，用橡皮條穿孔引流，其厚度和穿孔的皮膚之間夾角比橡皮片明顯大，引流效果比橡皮片更佳，值得注意。

3.4 小動脈凝血痂的脫落

術后發(fā)現(xiàn)負壓引流有大量的鮮血引流液或局部短時間內迅速隆起，有積液現(xiàn)象，應考慮有小動脈凝血痂的脫落。應立即穿刺，一旦認定有鮮血溢出，小動脈凝血痂脫落，應立即手術止血，不可姑息，以免引起更嚴重的并發(fā)癥和危及生命安全。

3.5 負壓引流管的通暢

術后負壓引流管的通暢，是預防積液發(fā)生的重要措施之一。要定時檢查引流液的多少，確認引流管的通暢。如有懷疑和不通，要確認再次疏通方可，不可含糊，模棱兩可，以免粗心引起積液的發(fā)生。這在臨床上也是常見的原因，醫(yī)護監(jiān)督，不能推卸。

3.6 加壓包扎

手術后無論加壓背心還是紗布加壓，對于皮瓣的加壓都要均勻，不可忽視。

3.7 注意全身營養(yǎng)狀態(tài)

糾正貧血及低蛋白狀況，有效預防皮瓣因營養(yǎng)狀態(tài)不佳引起的皮瓣延遲愈合[3]。

以上是乳腺癌根治/仿根治術后預防皮瓣積液的總結。無論是皮瓣術中的處理，負壓引流的通暢還是局部積液的橡皮條引流，還是術后細心地檢查皮瓣和負壓引流的情況，每一個細節(jié)都不能忽視，方能及時發(fā)現(xiàn)積液的產(chǎn)生，找到原因，得當及時的處理，以免積液的形成，以保證傷口和皮瓣的愈合，防止皮瓣的壞死，從而提高近期愈合療效。理性的杜絕和減少醫(yī)療事故的發(fā)生，有效地降低醫(yī)療風險和糾紛，具有積極的臨床意義和社會意義[4]。

[1]朱圣權.乳腺癌根治術中預防皮瓣壞死的體會[J].中華實用外科雜志，1996，16（4）：323.

[2]張紅丹.乳腺癌根治術后預防皮瓣壞死的治療體會[J].臨床腫瘤學雜志，2008，13（7）：650-651.

[3]陸曄，潘湘濤，程旭，等.280例乳腺癌患者貧血情況臨床分析[J].臨床腫瘤學雜志， 2008，13（11）：1006-1007.

[4]倪新初.293例乳腺癌患者預后因素分析[J].臨床腫瘤學雜志，2009，14（12）：1116-1117.