盧靜華 黃漢源

1.北京北海醫(yī)院乳腺科，北京100009；2.北京協(xié)和醫(yī)院乳腺科，北京 100032

乳腺導(dǎo)管瘺是指非泌乳期原發(fā)于乳暈或乳暈附近的化膿性病變，常發(fā)生于年輕婦女，與哺乳、生育無密切關(guān)系，部分患者伴有乳頭內(nèi)陷。臨床上常見患者經(jīng)多次切開引流、搔刮后仍反復(fù)發(fā)作，甚至被誤認(rèn)為乳腺結(jié)核及腫瘤而延誤病情或做了不必要的大范圍切除。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者年齡21～62歲，多發(fā)年齡段35～40歲患者36例。乳房單瘺54例；2個(gè)瘺口4例；3個(gè)瘺口2例；病程長者8年，短者6個(gè)月。本組曾切開引流治療兩次者46例，3次以上者14例。有半數(shù)患者伴隨乳頭內(nèi)陷。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)在局麻或靜脈全麻下進(jìn)行，患者平臥手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。取1%的利多卡因，用5 mL的注射器接皮試針頭進(jìn)行局部麻醉，可以減少患者麻醉時(shí)痛苦。麻醉時(shí)，從非污染區(qū)至污染區(qū)依次注射。成功后，酒精消毒切口周圍，從瘺道的乳暈外口置入探針或蚊式鉗，沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)管至乳頭探出?？v行切開瘺口至乳頭開口間的皮膚及皮下組織，徹底暴露瘺管及擴(kuò)張導(dǎo)管，完整剝除病變近端至乳頭開口處導(dǎo)管，刮匙徹底搔刮瘺管周圍的炎性肉芽組織，切除增生明顯的瘢痕組織，徹底止血，碘伏消毒后，傷口內(nèi)油紗填塞，加壓包扎，切除物送病理。

一般情況下，企業(yè)在提出項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃時(shí)初步對(duì)工程項(xiàng)目給出一個(gè)大致的預(yù)算范圍，在這一階段投資者需要將基本預(yù)算情況與工程造價(jià)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，并與設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)共同規(guī)劃設(shè)計(jì)方案[3]。企業(yè)可以通過BIM技術(shù)對(duì)建筑工程項(xiàng)目進(jìn)行三維實(shí)體模型的簡要建模，造價(jià)管理團(tuán)隊(duì)通過BIM模型呈現(xiàn)出的數(shù)據(jù)對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行基本核算，在短時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)工程量和工程造價(jià)，估算出全建設(shè)流程的造價(jià)成本，使其盡量貼近于企業(yè)預(yù)算。

術(shù)后第3天首次換藥，繼續(xù)油紗填塞，加壓包扎。以后每隔1天換藥直至愈合。大約14～28 d痊愈，期間給予口服抗生素。

1.3 術(shù)后隨訪

1.3.4 水溶性指數(shù)(WSI)。取一定量的樣品，記為S1，按水∶粉末為50∶1的比例添加對(duì)應(yīng)量的蒸餾水，于80 ℃恒溫水浴鍋中保持30 min，再以5 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，然后將上清液置于已恒重好的蒸發(fā)皿中，蒸發(fā)皿重量記為S2，將其置于(105±1) ℃下干燥至恒重，蒸發(fā)皿和殘?jiān)亓坑洖镾3。按以下公式計(jì)算：

當(dāng)然，有所側(cè)重，并不代表不關(guān)心其他方面。只是從一些著述來看，大家在評(píng)價(jià)歷史人物的時(shí)候有某些傾向：比如對(duì)于立功之人，大家很少會(huì)從立德方面對(duì)其進(jìn)行審視，因?yàn)樗麄冊(cè)谑聵I(yè)上的偉大足以掩蓋他們道德上的缺陷，也讓他們?cè)诹⒀陨细邫?quán)威性；而對(duì)于立言之人，盡管大家并不苛求他們?cè)谑鹿ι嫌谐錾谋憩F(xiàn)，但往往對(duì)其道德有更高的要求。

2 結(jié)果

乳腺導(dǎo)管瘺的形成有以下3個(gè)因素：（1）細(xì)菌侵入輸乳管并大量繁殖是主要發(fā)病因素。（2）乳頭內(nèi)陷：1988年Walker等[1]的一項(xiàng)前瞻性研究工作證明，這類病例的厭氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶陰性的葡萄球菌和消化鏈球菌（peptostreptococcus）為主，多種菌屬共同致病。Khoda等[2-3]也證實(shí)了該觀點(diǎn)。經(jīng)1994年MAIER等研究發(fā)現(xiàn)是使局部無法保持清潔而引起感染的易患因素[4]。（3）導(dǎo)管擴(kuò)張。從病理上，鱗狀上皮從導(dǎo)管口向內(nèi)部延伸，覆蓋導(dǎo)管內(nèi)壁上，其角化鱗屑及脂質(zhì)分泌物阻塞導(dǎo)管，細(xì)菌侵入極易發(fā)生感染。感染后引起引流不暢，形成乳暈旁膿腫，繼而破潰，或引流后形成瘺管。乳暈旁瘺管外口可以愈合，但感染繼續(xù)，又會(huì)再次復(fù)發(fā)。

術(shù)后第3天門診復(fù)查，共隨訪6個(gè)月～1年。

3 討論

60例患者全部為復(fù)發(fā)患者。經(jīng)手術(shù)治療后，第3天開始換藥至愈合，換藥時(shí)間約2～4周，隨訪全部患者6個(gè)月以上，無一例復(fù)發(fā)。部分患者乳頭形狀略有改變，凹陷者愈合后得到糾正。

乳腺導(dǎo)管瘺反復(fù)發(fā)作原因，可歸納為：（1）只做單純膿腫切開引流，未切除乳頭部乳腺導(dǎo)管，切除不徹底，幾乎大部分患者都曾行膿腫切開引流術(shù)，傷口短期愈合后再次復(fù)發(fā)，部分患者伴隨乳頭凹陷并未給予糾正。（2）瘺管切開后未進(jìn)行徹底搔刮，鱗狀上皮存在，愈合后還會(huì)繼續(xù)復(fù)發(fā)。（3）傷口過早Ⅰ期縫合，瘺管兩端過早愈合，引流不暢，易再次發(fā)作。

外科手術(shù)是目前治愈本病的首選方法。常用的手術(shù)方式為瘺管切開、擴(kuò)大引流搔刮。因?yàn)楦]道是感染和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，所以單純瘺管切開術(shù)、擴(kuò)大引流搔刮術(shù)，易出現(xiàn)搔刮引流不充分，導(dǎo)管瘺再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。而筆者所在醫(yī)院采取的手術(shù)方法不易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵有3處：（1）找到瘺管后，沿瘺管劈開乳頭，可完整切除病灶，不會(huì)遺留乳頭部乳管。（2）切除近端導(dǎo)管至乳頭部開口部，清除瘢痕組織及肉芽組織，徹底搔刮，防止鱗狀上皮和肉芽殘留。（3）創(chuàng)口內(nèi)油紗填塞，加壓包扎。壓迫至第3天換藥原因是防止引流不暢和瘺道兩端過早閉合，引起治療不徹底，反復(fù)發(fā)作。肉芽組織充填創(chuàng)口不易引起復(fù)發(fā)。

總之，該方法是通過臨床驗(yàn)證，值得推廣的治療乳腺導(dǎo)管瘺反復(fù)發(fā)作的有效對(duì)策。

[1] Walker AP，Edmiston CE，Krepel CJ，et al.A prospective study of microflora of nonpuerperal breast abscess[J].Arch Surg，1988，123：908.

[2] Khoda J，Lantsberg L，Yegev Y，et al.Management of periareolar abscess and mammilary fistula[J].Surg Gynecol Obstet，1992，175：306.

[3] Dixon JM，Thompson AM.Effective surgical treatment for mammary duct firstula[J].Br J Surg，1991，78：1185.

[4] Maier WP，Au FC，Tang CK.Nonlactational breast infection[J].Am Surg，1994，60：247.