田 丹 趙 普

廣東藥學(xué)院附屬第二醫(yī)院 廣州新海醫(yī)院普外科，廣東廣州 510300

腹股溝疝是小兒外科的常見疾病。傳統(tǒng)治療采取腹部手術(shù)切口2～3 cm，術(shù)后需要縫合，留有瘢痕，無法發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，針對雙側(cè)疝則需要2個(gè)手術(shù)切口，切口處血腫和感染時(shí)有發(fā)生，亦有發(fā)生醫(yī)源性隱睪和膀胱、輸精管損傷等情況的報(bào)道，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～4%[1]。腹腔鏡手術(shù)切口小，損傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率＜l%，特別是能同時(shí)處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)隱匿疝，優(yōu)勢明顯。2010年6月～2011年12月，筆者所在醫(yī)院采用簡易二孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝156例，證實(shí)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝的首選方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部156例患兒中，男134例，女22例；年齡0.5～7歲，平均（4.6±0.1）歲；術(shù)前雙側(cè)顯性疝者93例，術(shù)前為單側(cè)顯性疝而術(shù)中證實(shí)另一側(cè)為隱匿疝者63例。顯性疝內(nèi)環(huán)口直徑為0.5～3 cm，其中0.5～2 cm者112例，2～3 cm 者44例。隱匿疝內(nèi)環(huán)口直徑為0.2～0.4 cm。術(shù)前體檢均為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，透光試驗(yàn)陰性。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡0.5～7歲，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無嵌頓性疝，既往無手術(shù)史，術(shù)前2周內(nèi)無上呼吸道感染、鼻塞及劇烈咳嗽。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁飲食4～6 h，清醒狀態(tài)下排空尿液，無須置胃管和尿管。全部患者采用采用氣管插管全身麻醉。于臍下緣5.0 mm處切口，建立氣腹，壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍下緣置入5.0 mm Trocar作為觀察孔。將手術(shù)床設(shè)置為頭高腳低并向病變的對側(cè)傾斜，另一操作孔位于病變的對側(cè)（如為雙側(cè)疝則可以任意一側(cè)，筆者多選擇左側(cè)），臍水平線距臍約5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。先用腹腔鏡觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口位置及大小，了解有無隱匿性疝。在腹腔鏡監(jiān)視下，在疝內(nèi)環(huán)口體表投影處的皮膚切1.0 mm戳口，插入帶7號絲線的16號普通硬膜外穿刺針，至內(nèi)環(huán)口l2點(diǎn)位置，其中內(nèi)環(huán)口大小為0.5～2 cm組，針尖插至內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)上方0.5 cm位置；內(nèi)環(huán)口大小為2～3 cm組，針尖插至內(nèi)環(huán)口l2點(diǎn)上方1.0 cm位置。于腹膜外順時(shí)針方向潛行達(dá)內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)位置時(shí)刺入腹腔，直視下避開輸精管、精索血管，操作鉗拉入絲線一端5～8 cm留置于腹腔內(nèi)，退出針頭；16號普通硬膜外穿刺針引導(dǎo)另一根絲線（線頭均留腹壁外）經(jīng)同一點(diǎn)刺入，于腹膜外逆時(shí)針方向潛行達(dá)6點(diǎn)上方刺入腹腔，操作鉗輕拉針頭端絲線圈袢，套入先前留置的線頭，收緊線圈袢即可拉帶出先期置入腹腔內(nèi)的線頭到腹壁外。同一操作孔，僅增加對側(cè)疝內(nèi)環(huán)口體表投影處的1.0 mm皮膚戳口，同法處理對側(cè)。最后擠壓陰囊排出疝囊內(nèi)氣體，腹壁外打結(jié)，線結(jié)埋皮下即完成手術(shù)[2]。

2 結(jié)果

156例患者在腹腔鏡下成功完成雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，0.5～2歲組患兒51例的平均手術(shù)時(shí)間為（35.0±2.2）min；2～7歲組患兒105例，平均手術(shù)時(shí)間為（26.5±2.5）min。術(shù)后未見陰囊水腫、睪丸疼痛及缺血性壞死。術(shù)后隨訪1～6月95例，6～12月30例，12～15月23例，無慢性腹痛、腹脹為表現(xiàn)的腹腔粘連發(fā)生。1例單側(cè)復(fù)發(fā)（0.6%），經(jīng)再次腹腔鏡治療治愈，術(shù)中證實(shí)沒有明顯的腹腔粘連。

3 討論

小兒腹股溝疝均為斜疝，無直疝[3]，發(fā)生率為0.8%～4%。患者一旦確診且無明顯手術(shù)禁忌證時(shí)，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療[4]。正常發(fā)育過程中，當(dāng)睪丸下降完全時(shí)，腹膜鞘狀突閉鎖退化。如果此閉鎖退化失敗，則鞘狀突開放，當(dāng)網(wǎng)膜、腸管或卵巢等墜入其中，即形成斜疝。鞘狀突閉合不全分為完全開放和部分未閉，部分鞘狀突未閉的患兒可無臨床表現(xiàn)，成為隱性疝，日后可發(fā)生鞘膜積液或斜疝，Montupet P等[5]分析認(rèn)為單側(cè)疝患兒存在對側(cè)隱匿性疝的概率為31%～48%。姚干等[6]腹腔鏡治療6100例小兒腹股溝斜疝，報(bào)道1455例存在對側(cè)隱匿疝，約23.9%。對小兒腹股溝疝，一般不需做腹股溝管壁修補(bǔ)，僅行疝囊高位結(jié)扎即可[7]。筆者所在醫(yī)院采用簡易二孔法腹腔鏡治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）硬膜外套管針外套管由于其尖部微彎且質(zhì)地恰到好處，分離腹膜與精索之間疏松組織時(shí)，利用硬膜外套管針管的彎度及斜形的鈍面，在腹膜與精索間分離較為安全、方便、快捷，并且降低了損傷血管和輸精管的幾率。（2）在操作過程中，筆者注意到：0.5～2歲的小兒，由于體格小及腹腔內(nèi)的空間偏小，造成氣腹的建立及術(shù)中的操作空間明顯偏小，手術(shù)的難度較學(xué)齡期兒童難度大，手術(shù)時(shí)間亦顯著延長。術(shù)畢應(yīng)充分排氣后，緩慢拔除臍部Trocar，以免形成臍部網(wǎng)膜疝。（3）疝囊高位結(jié)扎位置須采取個(gè)體化方案。筆者認(rèn)為以內(nèi)環(huán)口上方0.5～1.0 cm范圍為宜，這樣可以確保結(jié)扎牢靠不殘留盲袋，避免腹膜過于繃緊甚至撕裂，防止睪丸醫(yī)源性上提，同時(shí)還可以很好地預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)。本組患者中，內(nèi)環(huán)口直徑2～3 cm 44例，均采用內(nèi)環(huán)口上方1.0 cm處高位結(jié)扎，效果滿意。本研究中有1例復(fù)發(fā)患兒，為早期開展手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)原結(jié)扎部位較低，致收緊荷包后形成盲袋。（4）腹腔鏡下見內(nèi)環(huán)口開放并深陷，不能直接看到底部，多呈漏斗狀僅限于腹股溝區(qū)，尚未通過外環(huán)形成顯性疝；或見一小孔道向腹股溝管延伸，直徑0.2～0.4 cm，本研究中所治患兒年齡0.5～7歲，≤0.4 cm的一般腸管不容易疝入。這些隱性斜疝在臨床上均無癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)很難發(fā)現(xiàn)，同時(shí)也不宜盲目探查。腹腔鏡可清楚地顯示雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，并能完成雙側(cè)手術(shù)，從而避免轉(zhuǎn)為顯性斜疝時(shí)再行手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（5）線環(huán)套線法操作方法簡便，操作時(shí)不可將留在體外的兩根線同時(shí)拉得太緊，因?yàn)槔o后使斜面的針尖對已經(jīng)形成張力的線容易割斷或磨損，造成結(jié)扎失敗，或者早期復(fù)發(fā)。

[1] 李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，10（4）：368-369.

[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.經(jīng)微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝2500例報(bào)告 [J].江西醫(yī)藥，2004，39（2）：83-85.

[3] 余亞雄.小兒外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：184-188.

[4] 張金哲，潘少州，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：513-514.

[5] Montupet P.Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children[J].J Pediatr Surg，1999，34（3）：420-423.

[6] 姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

[7] 歸奕飛，韋勇杰，王奇.一孔法微型腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[J].臨床小兒外科雜志，2005，4（5）：330-333.