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        肺楔形切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)采樣治療早期高齡肺癌患者的體會(huì)

        2012-01-23 16:26:50樓偉華詹曉洪項(xiàng)信青管偉
        中國(guó)肺癌雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:楔形肺葉胸腔鏡

        樓偉華 詹曉洪 項(xiàng)信青 管偉

        在我國(guó)肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第三位,是最常見的腫瘤致死原因之一。老年人肺癌患者常并發(fā)各種慢性疾病,生理機(jī)能全面退化。在早期肺癌患者的外科治療中,有限的肺切除是否符合肺癌的治療原則仍有爭(zhēng)論。溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院胸外科自2004年6月-2008年2月共有15例70歲以上周圍型早期肺癌患者接受胸腔鏡下肺楔形切除+縱隔淋巴結(jié)采樣治療,全組患者術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)較快,淋巴結(jié)采樣結(jié)果陽(yáng)性率低,1年、3年生存率與文獻(xiàn)報(bào)道的肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃結(jié)果接近?,F(xiàn)就該組臨床資料治療結(jié)果及有關(guān)問(wèn)題報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組病例15例,男12例,女3例;年齡75歲-88歲,平均年齡80.6歲。術(shù)前胸部增強(qiáng)CT考慮周圍型占位,瘤體最大徑<2 cm,無(wú)明顯肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大;其中右上肺5例,右中肺葉1例,右下肺2例,左上肺3例,左下肺4例。入組標(biāo)準(zhǔn):FEV1>1.6 L,半年內(nèi)無(wú)心肌梗死病史,無(wú)嚴(yán)重心律失常,無(wú)心功能不全,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,患側(cè)無(wú)明顯胸膜粘連,無(wú)胸膜炎病史。

        1.2 手術(shù)方法 全組均采用全麻雙腔管氣管插管,健側(cè)臥位,單肺通氣?;紓?cè)腋中線第7肋間為觀察孔,腋前線第3或4肋間及肩胛下角線第9肋間作兩處切口為操作孔,在卵圓鉗幫助下探查腫塊位置,探查方法是一看二撥三指探。一看是指腫塊表面有無(wú)粘連及胸膜凹陷;二撥是指用卵圓鉗在肺表面輕輕滑撥,如遇到腫塊時(shí)有異常;三指探是指上述方法仍無(wú)法判斷腫塊位置時(shí),可以在卵圓鉗的幫助下,伸入手指觸摸探查以確認(rèn)腫塊位置。術(shù)中盡量避免鉗夾腫塊,以免腫瘤細(xì)胞入血。若腫塊<1 cm,術(shù)前在CT引導(dǎo)下行腫塊定位。術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡直線型切割吻合器(Endo-GIA,美國(guó)強(qiáng)生公司)距惡性腫瘤1 cm以上切割吻合肺組織,行肺楔形切除術(shù),標(biāo)本自切口取出(使用標(biāo)本袋取出)。術(shù)中均行淋巴結(jié)采樣,即在各組相應(yīng)部位打開縱隔胸膜探查,若可見明確的淋巴結(jié),則將淋巴結(jié)完整切除,若未見有明確淋巴結(jié),則僅采取部分脂肪組織送檢,而不作系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。每組分別標(biāo)記并送病理檢查。右側(cè)肺癌采樣2R、4R、8及9組淋巴結(jié),左側(cè)肺癌采樣5、6、8及9組淋巴結(jié)。因第7組淋巴結(jié)及4L組淋巴結(jié)位置較深,胸腔鏡下暴露較困難而未采樣。手術(shù)時(shí)間為65 min-122 min。

        2 結(jié)果

        15例腫瘤均完整切除、無(wú)破裂,完整取出標(biāo)本的邊界距腫瘤邊緣>1 cm,術(shù)后病理記錄切緣未見癌細(xì)胞侵犯,無(wú)中轉(zhuǎn)開胸;術(shù)后病理分型:鱗癌10例,腺癌5例。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡,術(shù)后無(wú)肺泡胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后淋巴結(jié)采樣病理證實(shí)N2淋巴結(jié)陽(yáng)性1例,占6.7%。N2淋巴結(jié)陽(yáng)性者,術(shù)后行輔助化療,其余患者術(shù)后均未行放化療等后續(xù)治療。

        術(shù)后隨訪至2011年2月,目前仍有11例存活。術(shù)后1年、3年生存率分別為100%、86.6%。由于病例數(shù)較少,并且有些病例術(shù)后隨訪時(shí)間不足5年,5年生存率還有待繼續(xù)隨訪。

        3 討論

        肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)為肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃要求按照淋巴結(jié)分組逐一清除各組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,每組分別標(biāo)記并送病理檢查。右側(cè)手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括1組-4組、7組-12組,左側(cè)至少包括2組-12組淋巴結(jié)。金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后引流相對(duì)較多,不適用于老年患者,尤其是有心肺功能不全的老年患者。

        局部切除治療早期肺癌的觀點(diǎn)仍在探討中。關(guān)于局部切除治療早期肺癌最值得我們關(guān)注的有以下幾個(gè)問(wèn)題:早期肺癌局部切除療效如何?是否需要行淋巴結(jié)清掃?是否需要淋巴結(jié)完全切除?淋巴結(jié)清掃對(duì)遠(yuǎn)期療效的意義有多大?局部切除后的綜合治療,包括化學(xué)治療及放射治療等。不斷有學(xué)者在這些方面進(jìn)行探索。Okami等[1]報(bào)道早期高齡肺癌患者行肺局部切除能夠取得與肺葉切除相同的生存率。研究發(fā)現(xiàn)75歲以上早期高齡肺癌患者行肺葉切除與肺局部切除,5年生存率無(wú)明顯差異,而年輕組則有明顯差異。Sugi等[2]報(bào)道了胸腔鏡下局部切除治療早期肺癌的遠(yuǎn)期療效,A組為瘤體大?。═)<1.5 cm行肺楔形切除,B組為T介于1.5 cm-2 cm,行肺段切除+淋巴結(jié)采樣,C組為T介于2.0 cm-3.0 cm,行肺葉切除并淋巴結(jié)清掃。術(shù)后三組的無(wú)復(fù)發(fā)5年生存率分別為100%、90.5%和94.5%。Kates等[3]認(rèn)為早期≤1 cm的非小細(xì)胞肺癌行局部切除可以取得與肺葉切除相同的療效。因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥少并且術(shù)后可較好地保留肺功能,選擇局部切除治療小腫瘤也許更為合適。研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤大小介于2 cm-3 cm的,宜選擇系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,若腫瘤<2 cm,可以選擇淋巴采樣以減少創(chuàng)傷。Ishiguro等[4]發(fā)現(xiàn)選擇性淋巴結(jié)清除與完全性淋巴結(jié)清掃組的5年生存率分別為76.0%和71.9%,選擇性淋巴結(jié)清除并未使存活率下降。Darling等[5]選擇無(wú)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1或T2非小細(xì)胞肺癌病例,行淋巴結(jié)采樣(右側(cè)2R、4R、7、10R,左側(cè)5、6、7、10L)與淋巴結(jié)清掃兩組對(duì)照研究,結(jié)果淋巴結(jié)采樣組5年生存率為69%,淋巴結(jié)清掃組為68%,兩組無(wú)明顯差異。

        對(duì)70歲以上肺癌手術(shù)治療選擇,臨床上應(yīng)根據(jù)患者心肺功能、腫瘤部位、大小、病理類型及支氣管受侵情況來(lái)確定手術(shù)方式。70歲以上老年患者單純肺楔形切除或肺段切除是否能取得或接近上述金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者應(yīng)用局限性肺切除治療心肺功能低下且不能耐受切除手術(shù)的周圍型早期肺癌,結(jié)果令人鼓舞。Rami-Porta等[6]報(bào)道>71歲的肺癌患者行肺楔形切除與肺葉切除的存活率相近。對(duì)于腫瘤<2 cm的患者,肺楔形切除或肺段切除時(shí)切緣距離腫瘤>1 cm的,可以避免或減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)。Mun等[7]報(bào)道了胸腔鏡手術(shù)治療80歲以上高齡臨床I期肺癌的療效,55例80歲以上高齡肺癌患者通過(guò)胸腔鏡下行肺葉、肺段及肺楔形切除術(shù),術(shù)后3年生存率為76.4%,5年生存率為64.9%,其中10例患者因FEV1<0.81,故選擇單純肺楔形切除,報(bào)道指出由于胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟,80歲以上高齡患者行胸腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低,且認(rèn)為胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃不增加術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存有利。Wisnivesky等[8]報(bào)道了>65歲的Ia期T≤2肺癌患者行局部切除(肺段或肺楔形切除)或葉切除術(shù)療效相近,認(rèn)為有限的切除術(shù)也許是這些患者有效的治療選擇。Takizawa等[9]報(bào)道臨床I期非小細(xì)胞肺癌行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組術(shù)后5年生存率為78.0%,淋巴結(jié)采樣組術(shù)后5年生存率為76.2%,臨床I期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)采樣與系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃療效相當(dāng)。Kodama等[10]認(rèn)為臨床診斷為直徑<2 cm的早期肺癌不需行系統(tǒng)性縱隔或肺門淋巴結(jié)清掃。Okada等[11]通過(guò)多中心大型試驗(yàn)得出結(jié)論:臨床I期非小細(xì)胞肺癌行選擇性縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)可以達(dá)到與系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃一樣的結(jié)果,并可作為手術(shù)微創(chuàng)外科治療的一種選擇。Williams等[12]通過(guò)對(duì)過(guò)去6年期間T1N0M0患者回顧性分析得出:I期肺癌患者2年生存率為91%,5年生存率為80%,研究還發(fā)現(xiàn)I期肺癌患者生存率很高,除TNM分期外,手術(shù)年齡、性別及手術(shù)范圍對(duì)術(shù)后的存活率至關(guān)重要。

        正因?yàn)閲?guó)內(nèi)外報(bào)道意見不一致,目前對(duì)于如何為老年高齡早期周圍型肺癌患者選擇最為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式尚無(wú)定論。我們對(duì)70歲以上高齡早期周圍型I期肺癌患者選擇楔形切除+縱隔淋巴結(jié)采樣的術(shù)式進(jìn)行探索。本組15例患者均采用胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間短,術(shù)后拔管時(shí)間短,早期能下床活動(dòng),術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)順利,全組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪結(jié)果:術(shù)后1年、3年生存率分別為100%和86.6%,較文獻(xiàn)報(bào)道高。5年生存率因?yàn)殡S訪時(shí)間相對(duì)較短,有待進(jìn)一步隨訪。我們認(rèn)為針對(duì)早期高齡肺癌患者,尤其是合并有心肺功能不全的老年患者,選擇胸腔鏡下肺楔形切除+縱隔淋巴結(jié)采樣取得了良好的治療效果,是一種微創(chuàng)的手術(shù)。

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