張雯月 李敏 楊紅忠 胡成平

1 病例資料

患者，女，33歲，已婚。因體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性腫塊10個月于2011年5月入住湘雅醫(yī)院呼吸科?；颊邿o咳嗽、氣促、咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛等癥狀。既往病史2002年發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”，于2002年和2004年兩次行子宮肌瘤剝除術(shù)，2010年9月行子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理提示“（子宮）平滑肌瘤”。入院體查：左頸部及骶尾部皮下可分別觸及1個4 cm×4 cm和1.5 cm×1.5 cm軟組織腫塊，邊界清，活動度可，有壓痛。右側(cè)鎖骨上可觸及3枚腫大淋巴結(jié)，大者約蠶豆大小，質(zhì)韌，邊界清，活動度可，有壓痛。胸廓無畸形，無局限性隆起及凹陷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

入院后胸部CT檢查（平掃+增強）提示雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)影，最大者位于右上肺前段，約5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm大小，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻，雙肺門及縱隔見多發(fā)大小不等淋巴結(jié)（圖1）。B超示盆底低回聲腫塊（69 cm×33 cm×50 mm）性質(zhì)待定，盆腔偏左囊性結(jié)節(jié)（31 cm×30 cm×30 mm）性質(zhì)待定。血FSH、LH、PRL、雌二醇、孕酮、睪酮、β-HCG均正常。左頸部腫塊病檢結(jié)果為左頸部梭形細胞腫瘤，考慮平滑肌瘤（圖2）；免疫組化示：平滑肌Actin（-），Bc1-2（+），CD117（-），血管CD34（+），CD99（-），CK-Pan（-），Desmin（+），Dog-1（-），EMA（-），血管F8（+），HHF35（+），Nestin（+），S-100（-），Vimentin（+）。右上肺腫塊CT引導(dǎo)下穿刺活檢（圖3）示右上肺梭形細胞腫瘤，考慮平滑肌源性腫瘤，未見壞死，核分裂相0-2/10HPF，細胞異型性不大，結(jié)合病史，傾向良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤；免疫組化：CD34（-），CD117（-），Dog-1（-），S-100（-），SMA（+），Bc1-2（-），CD99（±），Desmin（+）?；颊叱鲈汉笠恢眻猿衷屑に刂委?，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善右鎖骨上淋巴結(jié)及骶尾部腫塊活檢，病理亦提示平滑肌瘤。2011年10月患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受伽馬刀治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（pulmonary benign metastasizing leiomyomatosis, PBML）是一種罕見的疾病。一般認為良性腫瘤無轉(zhuǎn)移性，但Steiner等[1]卻在1939年首先報道了肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。PBML通常是指有子宮平滑肌瘤病史的患者在肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性，但其它生物學(xué)表現(xiàn)為良性的平滑肌腫瘤[2]。隨著研究的深入，這一疾病逐漸被人們了解和認識，但其病理起源在不同研究報道中仍存爭議，主要有3種假說：①腫瘤來源于轉(zhuǎn)移的良性子宮平滑肌瘤[2]，此為主流學(xué)說；②腫瘤轉(zhuǎn)移自低度惡性的平滑肌肉瘤[3]；③多中心生長的平滑肌瘤，此學(xué)說認為該瘤應(yīng)為原發(fā)于肺的多發(fā)性平滑肌瘤性錯構(gòu)瘤（multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma, MPLH）或多發(fā)性纖維平滑肌瘤性錯構(gòu)瘤（multiple pulmonary fi broleiomyomatous hamartoma, MPFLH）[4]。

1977年Horstmann等[2]將平滑肌瘤性錯構(gòu)瘤、纖維平滑肌性錯構(gòu)瘤等改稱為良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。PBML多發(fā)生于育齡婦女，大部分患者有子宮肌瘤史及部分子宮、全子宮切除的手術(shù)史[5]。在子宮以外的部位，如肺、主動脈旁淋巴結(jié)、四肢的橫紋肌、皮膚及瘢痕等處出現(xiàn)組織學(xué)良性的平滑肌瘤，其中以肺多見[3,4]。肺部病變多出現(xiàn)在子宮術(shù)后3個月-20年。

圖 1 胸部CT。A：右上肺前段可見一大小約5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm的腫塊；B：雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)影，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻。Fig 1 Chest CT. A: a mass about 5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm in the anterior lobe of right upper lung; B: lung nodules of varying sizes, with clear boundaries,smooth fringes, and uniform density.

圖 2 左頸部腫塊病檢。A：梭形細胞瘤，瘤細胞呈梭形狀，呈束狀，交織狀，漩渦狀排列，胞漿呈嗜酸性，細胞核染色質(zhì)呈細沙狀（HE, ×200）。B：梭形瘤細胞，HHF35陽性（免疫組化，×200）。Fig 2 Pathological examination of mass in left neck. A: Spindle cell tumor, tumor cells were spindle shaped, and arranged like bundles,wovening, or swirling. The cytoplasm was eosinophilic, and chromatin was fine sand-like(HE, ×200). B: Spindle-shaped tumor cells, HHF35 positive (Immunohistochemistry, ×200).

圖 3 右上肺腫塊病檢。A：梭形細胞瘤，呈束狀排列，細胞豐富，胞漿嗜酸性（HE,×400）。B：梭形瘤細胞，可見部分核分裂像，核異型性不大（HE,×400）。Fig 3 Pathologic examination of mass in right upper lung. A: spindle cell tumor, which were arranged in bundles, rich in cells, and eosinophilic cytoplasm(HE, ×400). B: spindle-shaped tumor cells, showing part of mitotic, and mild nuclear atypia (HE, ×400).

PBML臨床過程緩慢，大部分患者無自覺癥狀，常常是體檢中無意發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有發(fā)熱、干咳、咯血、胸悶、氣促等。Horstmann等[2]回顧了23例PBML的影像學(xué)表現(xiàn)，其中最常見的影像學(xué)表現(xiàn)（16例，70%）為雙肺內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣較光滑，可有分葉，也可出現(xiàn)空洞；其次為單側(cè)多發(fā)腫塊（4例，17%），而單發(fā)腫塊則最少（3例，13%），罕見表現(xiàn)為粟粒樣彌漫性病變。PBML的確診有賴于病理檢查。在組織學(xué)方面，確定其原發(fā)灶（子宮平滑肌瘤）細胞核形態(tài)、分裂相無肉瘤（惡性）樣變，同時肺內(nèi)或其它器官的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病理與之相似。在免疫組化方面，所有的瘤體均來源于間葉組織，激素受體情況也相似。在良性病變確定后，從行為學(xué)上才能認定其轉(zhuǎn)移之特性[3]。臨床上PBML需與轉(zhuǎn)移瘤、淋巴管平滑肌瘤病、平滑肌肉瘤、炎性假瘤等相鑒別。

本例為育齡期女性患者，既往有子宮肌瘤病史多年，先后行子宮肌瘤剝除術(shù)2次以及子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理證實為“平滑肌瘤”。患者無咳嗽、咯血、氣促等不適，于體檢時發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻，門診隨診期間發(fā)現(xiàn)患者肺部結(jié)節(jié)影增多、變大，且在左頸部、骶尾部皮下等多處發(fā)現(xiàn)腫塊。我院及外院多處病變部位活檢均證實為平滑肌源性腫瘤，且核分裂少，細胞異型性不大，排除惡性病變可能，因此肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤診斷成立。

目前對于PBML的治療方案為：①首選外科手術(shù)切除，對于能夠手術(shù)切除的病灶應(yīng)予切除，手術(shù)切除后的患者應(yīng)隨診，密切觀察肺內(nèi)有無新病灶出現(xiàn)；②外科卵巢切除或藥物性閉經(jīng)，該方案主要通過阻斷激素的釋放來穩(wěn)定肺內(nèi)病變[6]；③下腔靜脈濾網(wǎng)植入，有報道[7]指出腹部手術(shù)后放置下腔靜脈過濾網(wǎng)對預(yù)防原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至肺部有很好的療效。Kayser等[8]報道的10例良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤在行手術(shù)切除后中位生存時間為94個月，而同時觀察的2例轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤最長生存期為22個月。

本文報道的此例患者肺內(nèi)病灶多，散在分布，無法手術(shù)治療；且患者在雙側(cè)卵巢切除術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)病變，雖血雌激素水平在正常范圍內(nèi)，但肺內(nèi)病灶仍呈慢性進展趨勢，以上信息均提示預(yù)后不良?；颊吣壳霸诮邮茉屑に刂委?，但療效仍有待隨訪。

雖然PBML在我國罕見，報道病例為數(shù)不多，但臨床醫(yī)師仍應(yīng)重視。如臨床上遇到育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或彌漫性病變，需考慮PBML可能，并盡可能對多個病變部位行活檢術(shù)，明確病理類型及來源。對能手術(shù)切除的病例，應(yīng)首選手術(shù)治療，且應(yīng)在術(shù)后隨訪監(jiān)測患者性激素水平和肺內(nèi)病變變化情況。