蘭鵬

食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)是各種原因肝硬化所致門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，一旦破裂往往造成致命的大出血。傳統(tǒng)手術治療對患者創(chuàng)傷較大，且不能治療根本并受患者肝功能情況限制。內鏡下結扎術(EVL)以其操作簡便、安全、療效好等特點正逐漸受到重視并不斷發(fā)展。我科自2001年至2006年共行多連環(huán)EVL183例，現(xiàn)將療效及體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)胃鏡診斷EV 183例，其中急性出血162例，根據(jù)治療時機的選擇不同分為緊急止血(首次內鏡結扎距出血發(fā)作時間在8～72 h內)61例，延遲止血(經(jīng)降門脈壓藥物或三腔兩囊管等非手術治療使出血得以暫時停止，病情穩(wěn)定后再行EVL)101例。包括手術后再出血46例。首次出血預防性EVL 21例。

1.2 器械與方法 均采用Olympus-100或70電子胃鏡系列及Wilson-Cook六連環(huán)套扎器?；颊呓⒁恢羶蓷l有效靜脈通路，積極輸液或輸血。內鏡檢查，觀察曲張靜脈情況并選擇結扎點，如情況允許，進入胃內觀察胃黏膜情況。然后退鏡安裝六連環(huán)套扎器。術后視病情禁食24 h以上，并應用降門脈壓及制酸藥物。

1.3 療效判定 活動性出血控制內鏡結扎術后，吸盡食管腔內的血液，見無持續(xù)出血，術后72 h內無新的上消化道出血。EV根治食道末端5 cm內無曲張靜脈殘留?？刂瞥鲅纱蜤VL未能控制活動性出血;或雖經(jīng)二次EVL控制出血，但因持續(xù)出血需增加輸血四個單位以上。復發(fā)出血兩次EVL后再發(fā)生出血，需進行未經(jīng)事先安排的治療。

1.4 術后復查及隨訪 每隔兩周重復實施EVL，直至食管下段曲張靜脈完全閉塞。追蹤期內，第一次復查在根治后三個月，第二次為6～8個月，以后一年一次。隨訪期內若發(fā)現(xiàn)曲張靜脈復發(fā)再予以結扎。

2 結果

2.1 緊急止血 平均止血率97.5%，食管靜脈曲張滲血控制率100%，噴射性出血控制率95%。平均結扎8點。

2.2 延遲止血 出血控制率98%。平均結扎6點。

2.3 EV根治情況 EV根治132例，根治率72%，30例失訪，21例因肝功能衰竭死亡。平均需經(jīng)4次EVL達到EV根治。根治后規(guī)范隨訪觀察可維持根治狀態(tài)。

3 并發(fā)癥

術后低熱17例，胸骨后疼痛32例，咽部不適49例，未予特殊處理，一周后均自行緩解。

4 討論

隨著內鏡技術及設備的不斷發(fā)展，EVL在臨床應用越來越廣泛。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，認為EVL在急性出血的止血方面療效確切，可根據(jù)情況選擇不同的治療時機。對于噴射性出血，可以直接予以結扎或在其上下左右結扎使出血停止。多環(huán)套扎在急性出血的治療中優(yōu)勢較明顯，一次進鏡可連續(xù)結扎，減少了結扎間歇時間，更適合急、危重患者的搶救［1］。如患者經(jīng)各種非手術治療后病情相對穩(wěn)定，可選擇在相對穩(wěn)定的無出血時間內行EVL，此時視野更為清晰，操作更為從容，使EVL能順利進行［2］。

值得注意的是我們治療的162例出血患者，包括外科斷流或分流手術后再出血患者46例，均取得了較好的效果。我們推薦斷流或分流術失敗或復發(fā)出血者應首選EVL，如EVL失敗或反復再次出血可考慮再手術療效。

關于EVL根治及復發(fā)，我們總結平均經(jīng)4次EVL后可達到根治。關于EVL對首次出血的預防，目前存在較大爭議，可選擇出高?；颊哌M行EVL，積極的預防出血治療。但病例數(shù)較少且尚缺乏長期隨訪觀察，對其是否能降低首次出血發(fā)生率及死亡率尚無確切結論。

5 結論

EVL操作簡便、安全，對急性出血控制效果較好，可根據(jù)情況選擇不同時機治療，可作為外科斷流或分流術后再出血患者的首選治療，根治后規(guī)范隨訪觀察可維持根治狀態(tài)。

［1］張斌，楊蕾，李長鋒，等.食管靜脈曲張內鏡下結扎術臨床療效分析.肝膽外科雜志，2005，13(4):283-285.

［2］張斌，鄭澤霖，鄭玉貴，等.內鏡結扎術治療食管靜脈曲張.腹部外科，2003，16(2):92-93.