劉喜慶

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，為高處跳下或墜落，足跟著地致傷，垂直的應(yīng)力造成跟骨的壓縮型或舌狀骨折。傷后足跟部迅速腫脹，疼痛，不能行走，收集2009年6月至2011年3月，我院行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療60例跟骨骨折患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例跟骨骨折患者均為閉合骨折，男40例，女20例。年齡22～56歲，平均39歲。致傷原因:高處墜落傷55例，交通事故傷5例。骨折分型按Sander［1］分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型30例，Ⅳ型15例。受傷至手術(shù)時間5 h～10 d，平均5 d。術(shù)后隨訪時間4～12個月，平均8個月。

1.2 方法 腰麻或硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患足在上。取擴(kuò)大的跟骨外側(cè)切口，起自外踝尖上5 cm，在腓骨與跟腱間、平行于跟腱至外踝尖下1.5～2 cm，再弧形延伸至第5跖骨基底。一次切開皮膚和皮下組織，將腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)與皮瓣掀向上方，暴露跟距關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)面，用骨鑿將下陷的關(guān)節(jié)面撬起。如遺留缺損較大，取自體髂骨充填植骨。然后，手法整復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)骨折，復(fù)位困難者另取一內(nèi)側(cè)切口。最后，用1/3鋼板或螺釘固定。

2 結(jié)果

復(fù)位滿意，60例骨折全部愈合，優(yōu)良率達(dá)到95%，無切開復(fù)位的并發(fā)癥。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定是治療累及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折的有效方法之一，切開復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，能較好地滿足骨折復(fù)位和固定的要求，達(dá)到理想的效果，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)特點(diǎn)，很少發(fā)生骨折畸形愈合，可滿意地恢復(fù)后足生物力學(xué)，在術(shù)后早期進(jìn)行后足關(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠有效防止疼痛和后足關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，可取得良好的臨床療效。

關(guān)于跟骨骨折的手術(shù)入路臨床上應(yīng)用最多的是外側(cè)入路。對部分內(nèi)側(cè)骨折嚴(yán)重的患者，可選用內(nèi)側(cè)入路。少數(shù)選用后外側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。應(yīng)注意，每種手術(shù)入路均有各自的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)者應(yīng)了解各種手術(shù)入路，在術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況、局部條件等靈活掌握，以便在術(shù)中取得良好的復(fù)位和固定效果，同時最大程度地避免令人困惑的切口并發(fā)癥。術(shù)中要取得滿意的復(fù)位效果，需要掌握一定的復(fù)位方法和技巧。在復(fù)位之前，首先需對跟骨進(jìn)行牽引［2］。這里應(yīng)指出，不作牽引而進(jìn)行反復(fù)或粗暴的撬撥，將會進(jìn)一步破壞殘留的骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)，加重骨缺損，給骨折的固定帶來困難。若在復(fù)位時將跟骨后結(jié)節(jié)部向下、向后牽引，可松動主要骨折塊，特別是后關(guān)節(jié)面骨折塊，使復(fù)位變得非常容易，并可有效地恢復(fù)B6hler角和跟骨長度，從而避免由于反復(fù)或粗暴的操作對骨質(zhì)造成的進(jìn)一步破壞，以盡量減少骨缺損的程度，增加固定的穩(wěn)定性，并避免植骨。牽引后，即可對骨折進(jìn)行復(fù)位。內(nèi)固定器械的選擇應(yīng)用最少的內(nèi)固定物使后關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定、解除腓骨與跟骨的撞擊并恢復(fù)足弓形狀和正常站立對線(內(nèi)或外翻)。主張使用 U形釘或螺釘者認(rèn)為較大鋼板固定時組織暴露廣泛，不利于傷口愈合;而U形釘或螺釘固定卻可以在最小損傷下獲得良好固定的目的。但少數(shù)學(xué)者認(rèn)為上述固定方法均需待骨愈合后才能負(fù)重，不利于早期鍛煉，從而建議應(yīng)用經(jīng)皮克氏針加螺釘固定。對于跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況只能術(shù)中肉眼觀察或根據(jù)X線透視間接判斷，但肉眼只能觀察到關(guān)節(jié)面外緣部分，關(guān)節(jié)內(nèi)部無從了解，透視只能顯示跟骨的高度、寬度、Btshler角和關(guān)節(jié)面的大致輪廓等，只能間接判斷，對后關(guān)節(jié)面的判斷并不準(zhǔn)確。Broden位X線檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)不能直接看到的部分，但由于分辨率較低，且跟骨后關(guān)節(jié)面呈不規(guī)則的鞍狀結(jié)構(gòu)，它對1～2 mm臺階的顯示并不準(zhǔn)確，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)凹陷區(qū)域的臺階，在SandersⅢ和Ⅳ型中，由于存在1～2塊中間骨折塊，因此這種攝片也常常會忽略小的關(guān)節(jié)面移位。所以，建議術(shù)后早期行CT掃描來檢測關(guān)節(jié)面的平整情況。

隨著內(nèi)固定、CT技術(shù)的發(fā)展和對跟骨骨折相關(guān)生物力學(xué)認(rèn)識的逐漸深入，跟骨骨折手術(shù)治并發(fā)癥明顯減少，療效得到了極大提高。對有明顯移位的跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，應(yīng)給予復(fù)位固定，而手術(shù)治療是取得良好療效的較為理想的選擇。切開復(fù)位可靠內(nèi)固定等手術(shù)已被越來越多的人接受，成為治療有移位跟骨骨折的最常用且更為有效的方法。

［1］朱通伯.骨科手術(shù)學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:390.

［2］黃異飛，秦澤紅，喬為民.跟骨骨折的診斷治療進(jìn)展.中國矯形外科雜志，2002，9(2):182-186.