(沈陽醫(yī)學院沈洲醫(yī)院，遼寧 沈陽 110002)

2011年國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)。這是在總結(jié)實行了8年的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《暫行規(guī)定》)基礎(chǔ)上，修訂完善的一部法規(guī)性文件。《規(guī)定》豐富了醫(yī)院藥事管理的內(nèi)涵，對加強臨床用藥監(jiān)管，促進藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥權(quán)益，提升藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平具有重大意義，對醫(yī)院藥學的轉(zhuǎn)型與發(fā)展有重要作用。本文將《規(guī)定》與《暫行規(guī)定》進行比較，分析《規(guī)定》中的新規(guī)定對我國醫(yī)院藥學發(fā)展的影響，并對醫(yī)院藥學的發(fā)展進行展望。

1 《規(guī)定》與《暫行規(guī)定》

1.1 藥事管理與藥物治療學委員會名稱變化，職責細化

《規(guī)定》明確提出，二級以上醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立藥事管理與藥物治療委員會(簡稱“藥委會”)，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立藥事管理與藥物治療組，這就明確了藥學人員要參與藥物治療。對患者實施治療的應(yīng)該是一個臨床治療團隊，其中包括醫(yī)生、護士、藥師和營養(yǎng)師，甚至心理治療師，為患者提供全面、立體的服務(wù)。“藥委會”負責制定本機構(gòu)藥品處方集和供應(yīng)目錄;監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥;分析、評價藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤，提供咨詢和指導;審核本機構(gòu)購入藥品、申報醫(yī)院制劑等。

與《暫行規(guī)定》相比，《規(guī)定》將《暫行規(guī)定》中“藥事管理委員會”更名為“藥事管理與藥物治療委員會”，從而使“藥委會”的職責更加細化，在藥事管理基礎(chǔ)上增加了藥物治療的內(nèi)涵?！八幬瘯背哂兄贫ū踞t(yī)療機構(gòu)處方集、評估藥物使用情況的職責之外，還需要推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導原則的制定與實施，強調(diào)與臨床結(jié)合，將藥學服務(wù)應(yīng)用到臨床;由于近幾年藥害事件增多，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該加強對藥物使用情況的監(jiān)測和評估，并加以改進;由“藥委會”牽頭制定各醫(yī)療機構(gòu)自己的處方集手冊，也對二、三級醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥形成規(guī)范化操作的一個重要指導性原則。

對于“藥委會”的組成人員，需強調(diào)二級以上醫(yī)療機構(gòu)要應(yīng)用擁有高級技術(shù)職稱的人才來組建藥事管理與藥物治療學委員會;而其他醫(yī)療機構(gòu)僅需具有相應(yīng)技術(shù)資格的人員。此外，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確“藥委會”不是一個常設(shè)機構(gòu)，而是一個議事機構(gòu)，其日常工作由藥學部門負責。

1.2 藥學部門的定位和職責

藥學部門職責向藥學保健中心轉(zhuǎn)變。雖然《暫行規(guī)定》第十條規(guī)定“藥學部門在醫(yī)療機構(gòu)負責人領(lǐng)導下，按照《藥品管理法》及相關(guān)法律、法規(guī)和本單位的規(guī)章制度，具體負責本單位的藥事管理工作，負責組織本機構(gòu)的臨床用藥和各項藥學技術(shù)服務(wù)?！钡稌盒幸?guī)定》沒有明確指出藥學部門在醫(yī)療機構(gòu)中的職能定位，不利于藥學部門業(yè)務(wù)的拓展和藥師專業(yè)素質(zhì)的提高[1]。

《規(guī)定》第十一條明確指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)置相應(yīng)的藥學部門。《規(guī)定》還要求，三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)置藥學部，并可根據(jù)實際情況設(shè)置二級科室，二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)置藥劑科;其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置藥房。盡管各級醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門名稱不同，但職責一致。藥學部門具體負責藥品的管理、藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)。明確藥學部門的職責不應(yīng)單單是一個采購供應(yīng)部門，還應(yīng)參與臨床藥學服務(wù)。

1.3 醫(yī)院藥學得以重視，臨床藥師的職責更加突出和明確

醫(yī)院藥學是醫(yī)療工作的重要組成部分。長期以來，我國醫(yī)院藥學處于醫(yī)療輔助地位，淡化了醫(yī)院藥學業(yè)務(wù)的專業(yè)知識性和技術(shù)性，偏離了醫(yī)院藥學的服務(wù)方向[2]。且醫(yī)院缺乏對藥師技術(shù)工作的重視，致使藥師的技術(shù)水平和技術(shù)力量越來越弱，各個醫(yī)院藥劑科人員的學歷水平普遍偏低。導致即使出現(xiàn)用藥的專業(yè)問題，藥師也無法發(fā)現(xiàn)，更無法提出合理的改進意見。此外，由于專業(yè)背景的差異，有些臨床醫(yī)師對“藥源性疾病”的了解不如專業(yè)藥師，這就要求藥劑師積極參與臨床治療，在獲得最佳治療效果的同時，將藥源性疾病的風險降到最低。

據(jù)此，《規(guī)定》要求二、三級醫(yī)療機構(gòu)建立臨床藥師制度，臨床藥師將負起參與臨床藥物治療方案設(shè)計、對患者進行安全用藥指導、對處方和用藥醫(yī)囑進行適宜性審核、收集藥物安全性和有效性信息等責任。為進一步加強臨床藥師制建設(shè)，《規(guī)定》還要求三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名;臨床藥師應(yīng)當具有高等學校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)本科以上學歷，并應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化培訓。并明確提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作;強化了臨床藥師職能，將其從臨床藥品配發(fā)轉(zhuǎn)向整個臨床過程，與護士、醫(yī)師工作進行配合和協(xié)調(diào)，團隊管理意識增強;有意識地培養(yǎng)了臨床藥師在合理用藥過程中的參與度，對于提高醫(yī)院藥事服務(wù)水平具有積極意義。

2 我國醫(yī)院藥學發(fā)展的障礙分析

雖然《規(guī)定》的出臺極大促進我國藥學服務(wù)水平的提升，但仍存在影響我國醫(yī)院藥學發(fā)展的障礙。

首先，《暫行規(guī)定》中要求二級以上醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會，監(jiān)督、指導本機構(gòu)科學管理藥品和合理用藥。但在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)，藥事管理委員會實際上只起到了決定進藥的作用，只有需要審核進新藥的時候才開會。并且現(xiàn)在醫(yī)院藥學工作人員大多不會看臨床化驗單，不會看放射科片子，甚至對藥物治療本身的研究也不夠，讓他們參與臨床治療很困難。因此，《規(guī)定》中將“藥委會”的職責在藥事管理的基礎(chǔ)上增加了臨床藥物治療的內(nèi)涵，需要一個過渡期和適應(yīng)期。其次，目前我國醫(yī)療機構(gòu)藥劑科的工作，大部分還是藥物的購買、調(diào)配和分發(fā)，其臨床技能普遍欠缺，難以參與臨床藥學服務(wù)。再次，對于臨床藥師職能的轉(zhuǎn)變也存在兩方面的障礙。一是臨床一線醫(yī)師處于主導地位，不愿意臨床藥師進入一線，導致藥師在向患者提供藥學服務(wù)時需要花費很大精力，并且得不到補償和回報，從而影響了藥師工作的積極性;二是人員編制障礙，目前我國醫(yī)療機構(gòu)的藥學專業(yè)技術(shù)人員編制大多低于國家規(guī)定的8%，人手少，就無力進行費時費力的臨床藥學服務(wù)。

3 醫(yī)院藥學發(fā)展展望

3.1 藥事管理與藥物治療委員會應(yīng)發(fā)揮作用

藥事管理與藥物治療委員會，是在醫(yī)療機構(gòu)建立的、制定并實施藥事管理制度，推動科學管理藥品和合理用藥，提高藥物治療安全性和有效性的組織。美國稱其為藥物與治療學委員會(Drug and Therapeutics Committees，DTC)，其職責中最重要的一條就是評估藥物的使用情況，提高并采取有效的干預措施促進藥物的合理使用[3]。而我國在《規(guī)定》中才首次加入藥物治療的概念，要求監(jiān)測、評估該機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。但要將藥學服務(wù)真正應(yīng)用到臨床，還需要一定時間的實踐和探索，在此期間，“藥委會”更應(yīng)努力發(fā)揮其藥物治療和指導作用，注重以患者為中心的藥物治療方面的知識技能的培養(yǎng)，以確保為患者提供最具成本效益和最高質(zhì)量的服務(wù)。

3.2 藥學部門向以服務(wù)患者為中心轉(zhuǎn)變

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)藥學部門工作人員的工作還是以調(diào)配為主，很少參與臨床。而《規(guī)定》指出，藥學部門應(yīng)開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)。明確了我國藥學部門的轉(zhuǎn)型方向，即要從保障藥品供應(yīng)向以患者為中心轉(zhuǎn)移，從藥劑工作為主體向以臨床藥學為主體轉(zhuǎn)移，藥學部門的工作應(yīng)盡量擺脫事務(wù)性工作，轉(zhuǎn)向提升藥學技術(shù)服務(wù)性，以適應(yīng)時代發(fā)展的需求[4]。

3.3 臨床藥師的職責和工作內(nèi)容將更加豐富

2010年，美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會(ASHP)進行的全國藥學實踐調(diào)查結(jié)果顯示，75%以上的醫(yī)療機構(gòu)藥師，在劑量調(diào)整、藥物信息和藥物代謝動力學及抗菌藥物方面提供較多的咨詢服務(wù);大約50%左右的醫(yī)療機構(gòu)藥師提供營養(yǎng)維持方面的咨詢服務(wù);大約40%左右的醫(yī)療機構(gòu)藥師在患者教育和抗凝藥物方面提供咨詢服務(wù);而對疼痛管理及依從性和病史方面，卻很少提供咨詢服務(wù)。對每一種類型的咨詢結(jié)果，80%以上都會被醫(yī)師采納，并且提供各類咨詢服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)比率也在逐年上升[5]。由此可見，美國藥師通過提供藥物治療和使用過程中的技術(shù)服務(wù)，已在整個臨床治療過程中扮演著不可替代的角色。

由于美國早已實施了醫(yī)藥分家，藥師的地位和作用得以較好體現(xiàn)，其做法和經(jīng)驗值得我國學習和借鑒。并且從上述分析可知，我國也早已具備了配備臨床藥師的條件。在借鑒美國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際，提高我國醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務(wù)水平是當務(wù)之急。為此，《規(guī)定》中也指出了醫(yī)療機構(gòu)藥師職能的轉(zhuǎn)變方向。藥師工作要從具體操作性為主，向以藥學技術(shù)服務(wù)性轉(zhuǎn)變，與醫(yī)師、護士組成臨床治療團隊，并授權(quán)參與用藥決策;不再是單純向醫(yī)師提建議，而是要逐步實施真正意義上與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案，共同承擔藥物治療結(jié)果;保護患者不受與用藥有關(guān)的損害，提高患者的生活質(zhì)量，其工作內(nèi)容和職責將越來越豐富。

《規(guī)定》最核心的理念就是要提升我國的藥學服務(wù)水平。藥學服務(wù)要求藥師利用自己的專業(yè)知識和技能，來保證患者在藥物治療過程中盡量降低用藥不良風險，同時獲得最佳的治療效果。醫(yī)、藥、護是醫(yī)療機構(gòu)整體預防、治療活動中不可分割的整體，醫(yī)師以正確的診斷和治療為患者服務(wù)，護士是以熟練的技術(shù)執(zhí)行醫(yī)囑，而藥師則是以做好藥物信息咨詢、正確的選藥和合理用藥、結(jié)合臨床研制新藥為患者服務(wù)[6]。

《規(guī)定》的頒布，為提升我國的藥學服務(wù)水平提供了良好的契機，標志著我國醫(yī)院藥學發(fā)展在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及藥事管理工作新形勢下，又處于一個新的起點。

[1]張德根，許慧清.學習《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的體會和建議[J].西北藥學雜志，2005，20(2):87.

[2]邢桂榮.加強醫(yī)院藥學改革實施藥師職業(yè)重新設(shè)計[J].中華醫(yī)藥雜志，2004，4(11):497－498.

[3]欒智鵬，陳盛新，舒麗芯.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會如何有效地開展工作[J].藥學繼續(xù)教育，2008，26(3):236－239.

[4]吳永佩，顏 青，曾仁杰，等.醫(yī)院藥學部門工作要適應(yīng)時代發(fā)展的需求[J].中國醫(yī)院，2004，8(1):14－18.

[5]Craig AP，Philip JS，Douglas JS.ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings:dispensing and administration－2010[J].American Journal of Health－System Pharmacy，2012，69(9):768－785.

[6]張 旭.《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》出臺，促藥品營銷改善[N].中國醫(yī)藥報，2011－04－01(A04).