譚薩 李翔 王翰墨 張靜 周夢(mèng)蘭

患者陸某,女,27歲,成都郫縣人。

初診(2012年5月21日):因“雙眼反復(fù)紅痛、畏光、流淚2年,加重1周”入院?；肌熬圃恰?、“雙眼角膜炎”2年。分別多次于皮膚科、眼科就診,間斷應(yīng)用中西藥治療,效果不佳,感冒后眼部癥狀加重。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院癥見(jiàn):雙眼紅痛、畏光、流淚,不欲睜眼,視物模糊,偶爾發(fā)癢;面部紅赤,毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯,油脂增多,鼻端肥大,口鼻周圍散在毛囊性丘疹,毛囊口擴(kuò)大、皮脂腺明顯增生,表面凹凸不平,口干口苦,月經(jīng)推遲,色暗量少,納可眠佳,二便正常,舌紅、苔黃白根膩,脈弦細(xì)。眼科檢查:右眼視力0.15(矯無(wú)助),左眼視力0.2(矯無(wú)助),雙眼瞼緣少許痂殼、鱗屑,睫毛根部黃色分泌物附著,瞼板腺開(kāi)口擴(kuò)大,混合充血(+++);右眼角膜正中約1×3mm2地圖狀潰瘍,病灶區(qū)角膜基質(zhì)水腫,內(nèi)皮皺褶明顯,下方角膜緣新生血管長(zhǎng)入,其余窺不清;左眼角膜7點(diǎn)鐘位1×2mm2潰瘍,9點(diǎn)鐘位距角膜緣3mm處2×3mm2潰瘍,2點(diǎn)至7點(diǎn)鐘位角膜斑翳遮蓋瞳孔,新生血管長(zhǎng)入,其余窺不清。眼壓:右11.8mmHg,左12.8mmHg。輔助檢查:血生化及血常規(guī)正常;自身免疫抗體譜正常;IgM(免疫球蛋白M) 2.890g/L↑。中醫(yī)診斷為:1.雙眼花翳白陷;2.雙眼瞼弦赤爛;3.酒齄鼻(西醫(yī)診斷:1.酒渣鼻性瞼角結(jié)膜炎;2.酒渣鼻)。四診合參,辨證為濕熱瘀阻,治以清熱除濕、活血祛風(fēng)、明目退翳。

處方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,葦莖10g,石決明15g,決明子15g,炒梔子10g,桑白皮10g,黃芩15g,地膚子10g,牡丹皮10g,雞血藤30g,玄參15g

5劑,每天1劑,水煎,分3次口服。

其他治療:鹽酸洛美沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液,雙眼每次1滴,每日3次;克林霉素磷酸酯凝膠、甲硝唑氯化鈉注射液外擦面部,每日3次;珍青明目片口服,1次4片,1日3次;維生素B1 50mg、維生素B12 250ug,雙足三里穴位注射,隔日1次。

醫(yī)囑:增強(qiáng)體質(zhì),忌食辛辣酒類等刺激性食物和肥甘厚膩之品,避免過(guò)冷、過(guò)熱、不潔物等刺激及精神緊張,保持二便通暢。

二診(2012年5月27日):雙眼紅痛、畏光、流淚明顯減輕,視物模糊好轉(zhuǎn),面赤明顯改善,油脂分泌減少,鼻部顏色變淡,仍口干口苦,納可眠佳,二便正常,舌紅、苔黃白根膩,脈弦細(xì)。眼科檢查:右眼視力0.3,左眼視力0.4,雙眼混合充血減輕為(+),眼瞼皮膚鱗屑減少;右眼角膜正中潰瘍縮小為1×1mm2,病灶區(qū)角膜基質(zhì)水腫明顯減輕,內(nèi)皮皺褶消失;左眼角膜7點(diǎn)鐘位潰瘍消失,9點(diǎn)鐘位距角膜緣3mm處1×2mm2潰瘍;眼壓:右13.6mmHg,左10.6mmHg。仍辨證為濕熱瘀阻。因諸癥減輕,濕熱之勢(shì)已減,故去炒梔子,加赤芍、白茅根、水牛角增強(qiáng)涼血退赤力量。

處方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,葦莖10g,石決明15g,決明子15g,桑白皮10g,黃芩15g,地膚子10g,牡丹皮10g,雞血藤30g,玄參15g,赤芍10g,白茅根20g,水牛角10g

5劑,每天1劑,水煎,分3次口服。

其他治療:同初診。

三診(2012年6月1日):雙眼紅痛、畏光、流淚基本消失,視物模糊好轉(zhuǎn),面部紅赤明顯減輕,毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張,鼻部皮脂腺增生基本消失,油脂分泌減少,鼻尖皮膚輕度暗紫,納可眠佳,二便正常,舌紅、苔黃白根膩,脈弦細(xì)?；颊吖ぷ鞣泵?要求出院。眼科檢查:右眼視力0.5,左眼視力0.6,雙眼瞼皮膚光滑,睫毛根部無(wú)分泌物附著;右眼混合充血消失,角膜潰瘍愈合,下方角膜緣新生血管長(zhǎng)入,其余未見(jiàn)明顯異常;左眼混合充血(+),7鐘位潰瘍愈合,9鐘位距角膜緣3mm處1×2mm2潰瘍,2點(diǎn)至7點(diǎn)鐘位角膜斑翳遮蓋瞳孔,新生血管長(zhǎng)入;眼壓:右10.0mmHg,左11.0mmHg。辨證治法同前,繼用前方10劑清熱除濕、涼血活血、明目退翳。

其他治療:同初診。

四診(2012年6月20日):雙眼紅痛、畏光、流淚、發(fā)癢消失,面部皮膚色素沉著,鼻部無(wú)明顯油脂分泌,納可眠佳,二便正常,舌紅、苔白,脈弦細(xì)。眼科檢查:雙眼視力0.6,雙眼瞼皮膚光滑,無(wú)鱗屑附著,結(jié)膜無(wú)充血,角膜潰瘍愈合,角膜遺留斑翳,下方角膜緣新生血管長(zhǎng)入。辨證為肝經(jīng)余熱,治當(dāng)清肝明目退翳,予珍青明目片口服,1次4片,1日3次。隨訪半年,病情穩(wěn)定。

其他治療:小牛血去蛋白提取物眼用凝膠,雙眼每次1滴,1日3次。

討論

酒渣鼻又名酒渣鼻性痤瘡,是發(fā)生在面部的慢性炎癥性皮膚病,以面部出現(xiàn)持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰為特征,晚期可發(fā)生鼻贅[1]。酒渣鼻病因不明,可能與幽門螺桿菌、毛囊蠕形螨感染、嗜酒、食用辛辣刺激性食物等多種因素有關(guān)[2]。蠕形螨寄生于毛囊或皮脂腺內(nèi),蟲(chóng)體的機(jī)械刺激和其分泌物的化學(xué)刺激可引起皮膚組織的炎癥反應(yīng),引起毛囊擴(kuò)張、周圍細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生,皮膚角化過(guò)度或角化不全,真皮層毛細(xì)血管增生并擴(kuò)張;且當(dāng)人體的免疫力下降時(shí),可并發(fā)細(xì)菌感染而加重癥狀。

酒渣鼻性瞼角結(jié)膜炎是由酒渣鼻引起的一種眼表炎癥,除酒渣鼻的以上表現(xiàn)外,還合并瞼角結(jié)膜炎,表現(xiàn)為瞼緣彌漫性花邊狀充血、瞼板腺開(kāi)口擴(kuò)大、絲狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、復(fù)發(fā)性瞼板腺炎和瞼板腺囊腫、泡沫狀淚液;結(jié)膜病變常為雙側(cè),一般為彌漫性結(jié)膜充血、下穹窿濾泡反應(yīng)和瞼結(jié)膜彌漫性乳頭增生;角膜下部受累多見(jiàn),輕者出現(xiàn)淺層點(diǎn)狀角膜炎,重者發(fā)生下2/3角膜周邊新生血管、浸潤(rùn)、潰瘍和穿孔;且瞼板腺功能障礙、角結(jié)膜炎及淚膜穩(wěn)定性的破壞等,可造成干眼[3]。

酒渣鼻祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“酒齄鼻”,多由肺胃積熱上蒸,復(fù)遇風(fēng)寒外襲,血瘀凝結(jié)而成;或嗜酒之人,酒氣熏蒸,復(fù)遇風(fēng)寒之邪,交阻肌膚所致[4]。古書(shū)早有記載,如《諸病源候論》云:“此由飲酒,熱勢(shì)沖面而遇風(fēng)冷之氣相搏所生,故令鼻面生齄”,《景岳全書(shū)》進(jìn)一步解釋道:“酒齄鼻由肺經(jīng)鼻熱內(nèi)蒸,次遇風(fēng)寒外束,血瘀凝滯而成,故先紫后黑”,而《醫(yī)林改錯(cuò)》強(qiáng)調(diào)本病是氣血瘀滯所致,主張以通竅活血湯治之?？傊?本病血熱為其因,血瘀為其理。另有學(xué)者認(rèn)為“濕熱內(nèi)蘊(yùn),邪郁三焦,不得泄越,外發(fā)肌膚”是酒渣鼻的主要病理機(jī)制,治療中不可只言清宣肺胃積熱,更宜宣暢三焦?jié)駸醄5]。

酒渣鼻性瞼角結(jié)膜炎類似于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“花翳白陷、瞼弦赤爛”,治療棘手,纏綿難愈。該患者為成都人,嗜食辛辣,濕熱內(nèi)生,居處盆地,病發(fā)夏暑,外感風(fēng)濕熱,故風(fēng)濕熱三邪膠著為患,久之浸淫血脈,氣血壅滯,壅遏眼面而成本病?！帮L(fēng)盛則癢,濕盛則爛,熱盛則赤”,故見(jiàn)鼻面紅赤,胞瞼皮膚起痂、發(fā)癢,抱輪紅赤,黑睛生翳潰陷,赤脈叢生,久病多瘀,故皮膚暗紅、色素沉著、月經(jīng)色暗量少。故辨證為濕熱瘀阻。方中薏苡仁、冬瓜仁、葦莖、地膚子、炒梔子、黃芩清熱除濕,地膚子還有止癢之功,黃芩、炒梔子另具涼血之效;桑白皮宣肺泄熱,透熱外出;玄參養(yǎng)陰清熱以防濕熱交蒸傷陰灼液之虞;桃仁、雞血藤、牡丹皮入血分,活血祛瘀,調(diào)攝沖任,且“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,以達(dá)“風(fēng)血同治”而奏癢止赤退之功;石決明、決明子清熱明目退翳[6]。諸藥配合,共奏清熱除濕、活血祛風(fēng)、明目退翳之功。二診、三診時(shí)患者雙眼紅痛明顯減輕,面赤有所改善,熱勢(shì)已減,故去炒梔子,以防苦寒?dāng)∥?加赤芍、白茅根、水牛角增強(qiáng)涼血退赤力量,祛除血分余熱。四診時(shí)眼部不適消失,遺留黑睛宿翳,故予珍青明目片清余熱、退翳明目。另外,現(xiàn)代藥理研究也證實(shí):黃芩、炒梔子、玄參、桃仁、牡丹皮、水牛角均具有抑菌、抗炎功效;雞血藤對(duì)免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)及抗炎作用;牡丹皮、炒梔子、決明子、地膚子可抑制多種皮膚真菌。以上抑菌抗炎作用部分解釋了本治療有效的機(jī)制[6]。

此外,重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠促進(jìn)角膜潰瘍愈合,而幽門螺桿菌屬微需氧菌,鹽酸洛美沙星滴眼液有抑制微需氧菌作用;克林霉素磷酸酯對(duì)痤瘡丙酸桿菌具有較好的抗菌活性,可使皮膚表面的脂肪酸減少,有利于痤瘡的治療;甲硝唑氯化鈉注射液可抑制疥螨的大量繁殖,有助于減輕紅斑。還有,酒渣鼻可能與機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂及免疫功能下降有關(guān),足三里穴為胃經(jīng)的合穴、下合穴,能健脾和胃、益氣養(yǎng)血,調(diào)理氣機(jī),對(duì)消化、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)、免疫功能都有影響,且針刺該穴位可抑制炎性白細(xì)胞的滲出[7],維生素B1、B12能提高機(jī)體免疫力、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,故加維生素B1、B12足三里穴位注射。

酒渣鼻性瞼角結(jié)膜炎屬眼、皮膚同患疾病,易于誤診、漏診,需眼、皮膚同治。值得一提的是,本病控制或治愈后,還應(yīng)堅(jiān)持用藥至少半年,以防復(fù)發(fā)。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,167.

[2] 樊翌明、王映芬主編.皮膚病與眼病[M].廣東人民出版社,2000,212-214.

[3] 劉祖國(guó)主編,陳家祺主審.眼表疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,236-241.

[4] 李曰慶主編.中醫(yī)外科學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007,194.

[5] 龐雅菊,馮金玲,鄭日忠,蔣秀彩,孔怡淳.眼酒糟鼻57例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2010,5:101.

[6] 高學(xué)敏主編.中藥學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002,97,101-104,107-108,168-170,173,246-249,261-262,342-343,380,385,439,464-465.

[7] 路玫.針灸學(xué)基礎(chǔ)[M].人民軍醫(yī)出版社,2006,70-72.