丁星

華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后患者需長期服用的口服抗凝治療藥物。臨床上主要通過檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)標(biāo)示的凝血酶原時(shí)間(PT)對華法林劑量反復(fù)進(jìn)行調(diào)整，控制到一定的抗凝強(qiáng)度。但華法林的治療窗窄，劑量偏小會(huì)引起血栓栓塞，劑量偏大則會(huì)增大出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)大出血等副作用;影響抗凝作用的因素多，如患者遺傳因素，年齡，體重，飲食，疾病狀態(tài)，合并用藥等?，F(xiàn)將本科于2011年12月至2012年8月收治的45例心臟瓣膜置換術(shù)后患者口服華法林抗凝治療的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年8月本科收治的45例心臟瓣膜置換術(shù)后接受華法林抗凝治療的患者，男21例，女23例，年齡37～72歲。主動(dòng)脈瓣置換(AVR)12例，單純二尖瓣置換(MVR)17例，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣雙瓣置換(DVR)15例，三瓣全換1例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 心臟瓣膜置換術(shù)后患者拔除氣管插管后，首劑量2.5 mg/d，給藥間隔為1次/d，連續(xù)給藥2 d，后根據(jù)患者INR值進(jìn)行劑量調(diào)整。固定晚上8點(diǎn)口服給藥。

1.2.2 抗凝標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值INR1.5～2.0;二尖瓣置換、雙瓣置換術(shù)(DVR)目標(biāo)INR1.7～2.3;三尖瓣置換術(shù)(TVR)目標(biāo)INR值2.5左右，總體目標(biāo)值為1.5～2.5。

1.2.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要為一般性出血(指體表、黏膜、皮下、牙齦等處的少量出血，不需住院、輸血等治療，亦無生命危險(xiǎn))、靜脈血栓形成。

1.3 結(jié)果 發(fā)生牙齦出血1例，流鼻血1例，無嚴(yán)重出血癥狀。

2 護(hù)理

2.1 給藥前向患者及其家屬做好解釋工作 向患者及其家屬解釋服用華法林的原因，藥物相互作用和不良反應(yīng)等;服用華法林的監(jiān)測指標(biāo)，如何監(jiān)測，如何根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行劑量調(diào)整;講解服藥期間的注意事項(xiàng)，包括盡量避免漏服，如果漏服第二天不要把前一天的一起服用，如有服用其他藥物應(yīng)向醫(yī)生說明，飲食的注意事項(xiàng)等。

2.2 抽取血標(biāo)本的方法 抽取血標(biāo)本時(shí)要做到抽血順利，抽取時(shí)間短，以保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確。抽取后立即將標(biāo)本注入專用試管，與抗凝劑充分混勻，但不應(yīng)劇烈振蕩，以免溶血。同時(shí)應(yīng)保證血標(biāo)本的劑量準(zhǔn)確，在30～60 min內(nèi)送檢，以免凝血。

2.3 指導(dǎo)規(guī)律服藥 藥物療效不但與患者服藥依從性有關(guān)，而且與醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)人員的服務(wù)水平和責(zé)任心也密切相關(guān)。本科規(guī)定患者每晚8點(diǎn)服藥，減少了漏服的事件發(fā)生。

2.4 指導(dǎo)生活護(hù)理 指導(dǎo)患者勿與硬物碰撞或使皮膚損傷。衣褲應(yīng)柔軟、寬松。避免進(jìn)粗硬食物，保持口腔清潔，輕柔刷牙，飯后漱口［1］。

2.5 減少有創(chuàng)性操作 華法林用藥期間盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療，靜脈穿刺或注射時(shí)應(yīng)力求一針見血，避免止血帶捆扎過緊。靜脈穿刺針或?qū)Ч馨纬螅瑝浩却┐厅c(diǎn)5～10 min［2］，預(yù)防出血。氧療時(shí)保持鼻腔濕潤，勿用手挖鼻，防止鼻出血。抽取血標(biāo)本時(shí)，盡可能在靜脈注射前一并抽取，以減少穿刺次數(shù)。

2.6 停藥指征 當(dāng)INR＞3時(shí)，說明服藥量過多，容易引起出血，當(dāng)天停藥，第二天起減1/4片服用。當(dāng)INR＞5時(shí)，應(yīng)肌內(nèi)注射維生素K 10 mg。

2.7 注意藥物的相互作用 如發(fā)現(xiàn)患者自己服用與華法林發(fā)生相互作用的藥物，應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬溝通。與華法林發(fā)生相互作用的藥物包括①廣譜抗生素，如:羅紅霉素，克拉霉素，莫西沙星等;②抗酸藥，如:西咪替丁等;③口服降糖藥，如:甲苯磺丁脲等;④非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如:阿司匹林等;⑤抗心律失常藥，如:胺碘酮等;⑥中草藥，如:丹參、當(dāng)歸、銀杏葉、大蒜、黃連、黃柏、番木瓜等［3］。

2.8 不良反應(yīng)觀察 治療期間隨時(shí)觀察患者變化，密切關(guān)注有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、便血、靜脈注射部位出血等不良反應(yīng)，女性則應(yīng)觀察月經(jīng)量的變化。同時(shí)觀察神志、生命體征等的變化，以防顱內(nèi)出血［4］。

3 討論

華法林的治療窗窄，因此其不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。通過對患者進(jìn)行密切細(xì)致的護(hù)理工作，以期減少其不良反應(yīng)的發(fā)生率。本組患者住院期間出血發(fā)生率為4.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，主要為輕度出血，一般不影響華法林的使用。其中牙齦出血的患者出血時(shí)，監(jiān)測INR＜3，可能是由于其肝功能異常所致。作為醫(yī)護(hù)人員必須掌握華法林臨床應(yīng)用和監(jiān)測的有關(guān)知識，對患者進(jìn)行有效的服藥指導(dǎo)，同時(shí)監(jiān)測INR值并隨時(shí)調(diào)整劑量，密切關(guān)注患者有無出血傾向和事件，精心護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］孫蘭飛.應(yīng)用抗凝血藥華法林的護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2003，9(3):194-195.

［2］王庸晉.急救護(hù)理學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:168.

［3］彭瑋瑋，吳東凱，陳勝喜，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝出血的臨床研究.2010，20(12):1879-1881.

［4］劉秀華，郝春鳳，葛霞.華法林過量未引起不良反應(yīng)原因分析及護(hù)理對策.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(5):370-371.