黃正標 王翔宇

湖北宜昌葛洲壩中心醫(yī)院神經內科 宜昌 443002

腦血管病目前是我國病死率排第1位的疾病，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率最高，而頸內動脈狹窄是缺血性腦卒中常見的病因［1－3］。目前應用頸動脈支架植入術（CAS）治療頸內動脈狹窄越來越受到人們重視。我科2009—2011年應用頸內動脈支架植入術治療頸內動脈狹窄患者35例，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2009－01—2011－11共收治35例頸動脈狹窄患者，男22例，女13例；年齡42～73歲；18例有不同程度短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），腦梗死17例。高血壓20例，糖尿病13例，其中既有高血壓又有糖尿病5例，高血脂癥15例。

1．2 術前影像檢查 所有患者術前均行CTA初篩有頸內動脈狹窄，腦血管造影檢查示狹窄程度均＞70%。并利用參照物測量狹窄和病變部位的實際數值，以便選擇相應支架。

2 治療方法

2．1 術前準備 術前各常規(guī)檢查均正常。術前7d口服拜阿司匹林300mg，1次／d；氯吡格雷75mg，1次／d；會陰部備皮。因全部已行CTA檢查，免皮試。術前4～6h禁食、水。手術均采取局麻。術前血壓＜180／90mmHg者停降壓藥。

2．2 手術操作 局麻下采取seldinger技術行右股動脈穿刺，放置8F動脈鞘，全身肝素化，將指引導絲通過頸動脈狹窄處，將Angioguard腦保護裝置通過血管狹窄部位到達遠端血管，再送入球囊進行預擴張。球囊擴張前如患者心率低于60次／min，則預先給與阿托品0．5mg靜脈注射，然后撤出球囊，將支架緩慢準確送到狹窄動脈段，在確定無誤后釋放支架，復查造影如支架支撐效果欠佳，再送入相應的擴張球囊進行支架內擴張，至滿意為止。然后逐步撤出擴張球囊和保護裝置，再次造影證實成型結果滿意后撤出導引導管（術后殘余狹窄均＜30%）。使支架能充分擴張到和狹窄遠端正常血管直徑接近，最后通過回收鞘回收腦保護裝置。術后3h拔除動脈鞘。

2．3 術后處理 術后在監(jiān)護病房監(jiān)護24h，觀察神經系統(tǒng)癥狀和體征，密切監(jiān)測心率和血壓，管理好血壓，術后繼續(xù)服用拜阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20 mg／d，連續(xù)3個月。再繼續(xù)服用拜阿司匹林100mg／d。

3 結果

25例患者狹窄幾乎完全消失，7例殘存狹窄＜5%，3例殘存狹窄＜10%。支架成形術中，2例在擴張狹窄時心率降至40次／min，立即給予阿托品0．5mg靜脈推注后恢復正常心率；2例出現血管痙攣，立即導管直接注入罌粟堿后很快緩解。所有患者術中血壓均不同程度降低，24例術后出現低血壓，給予多巴胺，嚴重時協(xié)同應用阿拉明升壓，最短2d后停藥，血壓恢復正常，最長用藥時間11d，平均5d。術后未出現再灌注損傷，隨訪未出現再狹窄，1例術后2a因其他疾病死亡，未恢復良好。

4 討論

血管內支架治療頸內動脈狹窄作為一種新治療方式不但安全、創(chuàng)傷小、恢復快［4］，而且更重要的是可有效減少反復發(fā)生腦梗死的危險。血管內支架成形術是治療頸內動脈狹窄安全而有效的方法［5］。

我們在臨床實踐中所遇到的頸動脈支架植入術的主要并發(fā)癥為：（1）腦血管痙攣：發(fā)生率5．7%，不宜選擇過分大于血管直徑的保護裝置，盡量避免釋放后保護裝置移動［6］。（2）心率減慢、低血壓：術中容易刺激頸動脈竇導致迷走刺激增加，大量傳入沖動到達孤束核后，迷走神經張力增加，導致心動過緩，心輸出量下降，血壓下降，嚴重時出現休克，甚至心跳驟停，在球囊擴張及支架釋放前應用阿托品，提高心率以預防發(fā)生嚴重心動過緩或心臟驟停。介入室一定要配備除顫儀，及時電除顫恢復心臟搏動。術后低血壓發(fā)生率為68%，術后嚴格管理血壓，及時應用多巴胺及阿拉明升壓。（3）腦栓塞：指引導絲通過頸內動脈狹窄處，球囊擴張及支架釋放時均可能出現斑塊脫落而引發(fā)腦栓塞，Wholev等報道2003年全球頸動脈支架注冊的研究中，6 753例未使用腦保護裝置者病死率為5．29%，而4 221例使用腦保護裝置者病死率為2．23%。我們在所有患者植入支架前均應用腦保護裝置，使發(fā)生腦栓塞的幾率大大減低，為開展此項技術并獲得成功打下基礎。

［1］王擁軍 ．應加強頸動脈粥樣硬化的基礎和臨床研究［J］．中華神經科雜志 ，2001，34（5）：257－258．

［2］徐斌，徐忠寶，高風玲，等 ．經顱多普勒超聲對顱外段頸內動脈狹窄診斷價值的評估［J］．中風與神經疾病雜志，2005，22：403－406．

［3］吳中學 ．腦血管疾病的支架應用展望［J］．中華神經外科雜志，2005，21（2）：65－66．

［4］姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平，等 ．缺血性腦血管病血管內治療手冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：35．

［5］高玉良 ．血管內支架成形術治療老年頸脈狹窄患者的體會［J］．中國實用神經疾病雜志，2009，12（13）：89－90．

［6］李慎茂，凌鋒，繆中榮，等 ．頸動脈狹窄血管內支架治療并發(fā)癥的臨床分析［J］．中國腦血管病雜志，2005，2：56－61．