陳雷 楊國志 劉洋

胰腺癌是消化系統(tǒng)預(yù)后最差，惡性程度高的腫瘤。一般起病隱匿，早期無癥狀，臨床上確診時(shí)已是晚期，手術(shù)切除僅占15%，5年生存率僅5%［1］，手術(shù)切除仍是目前唯一可能治愈該病的手段，術(shù)前進(jìn)行全面的評估、選擇合適的治療方案，顯得尤為重要。本文回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺癌患者的MSCT增強(qiáng)檢查資料，以評價(jià)MSCT在胰腺癌術(shù)前評估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月至2010年5月，收集25例我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且MSCT增強(qiáng)檢查資料完整的胰腺癌病例，女8例，男17例，年齡32～85歲，平均56歲。2例無明顯不適癥狀，體檢發(fā)現(xiàn);23例均有上腹部持續(xù)性隱痛不適，部分患者伴消瘦、鞏膜和皮膚黃疸等癥狀。

1.2 設(shè)備及檢查方法 采用GE公司Light-speed 16排螺旋CT機(jī)，工作站為GEADW4.2。對比劑使用300 mgI/ml歐乃派克，造影劑總量80 ml，注射速率3.0 ml/s。掃描范圍:上腹部，層厚3 mm;重建層厚1.25 mm;增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期25s，胰腺實(shí)質(zhì)期35～45 S，肝實(shí)質(zhì)期65-75S，部分病例延時(shí)120 s。

1.3 后處理方式及觀察指標(biāo) 2名高年資醫(yī)師，掃描結(jié)束后在 ADW4.2工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、血管曲面重建(CPR)等重建并結(jié)合原始軸位圖像，對癌腫情況(4個(gè)方面):大小、密度、發(fā)生部位、增強(qiáng)特性、與鄰近血管關(guān)系、與鄰近器官關(guān)系、周圍淋巴結(jié)、肝臟、腹膜情況進(jìn)行綜合分析、評估，指出胰腺癌腫不可切除或可切除。參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)［2］，胰腺癌可切除的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)腫瘤局限于胰腺內(nèi)，或直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟、胃等可一并切除;(2)沒有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)沒有腫瘤的腹膜種植，或肝臟等其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)沒有侵犯胰周大血管，如腹腔動(dòng)脈(CA)，肝總動(dòng)脈(HA)，腹主動(dòng)脈(AO)，脾動(dòng)脈(SA)，腸系膜上動(dòng)脈(SMA)，肝外門靜脈(PV)，脾靜脈(SV)，腸系膜上靜脈(SMV)等;且動(dòng)靜脈受侵的判斷標(biāo)準(zhǔn)為［3］:動(dòng)脈被腫瘤包埋，或腫瘤包繞動(dòng)脈大于管周一半，同時(shí)出現(xiàn)管壁浸潤或管腔狹窄，判斷經(jīng)脈受侵犯;靜脈管腔閉塞，或①腫瘤包繞靜脈管壁大于一半;②管腔浸潤;③管腔狹窄，具備三者表現(xiàn)之一，判斷為靜脈受侵。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌MSCT表現(xiàn) 25例胰腺癌，其中17例胰頭癌，6例胰體癌，2例胰尾癌，直徑小于2 cm胰腺癌2例，直徑大于2 cm胰腺癌23例。2例小胰腺癌平掃呈等密度，胰腺外形基本正常，23例胰腺癌均見不規(guī)則形、類圓形腫塊，平掃呈等密度20例，腫塊較大，呈不均勻低密度3例;腫塊在動(dòng)脈期及肝實(shí)質(zhì)期邊界模糊，胰腺實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)明顯，邊界清晰，胰腺實(shí)質(zhì)期顯示腫瘤優(yōu)于動(dòng)脈期和門脈期，門脈期顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腹腔淋巴結(jié)最好，動(dòng)脈期和胰腺實(shí)質(zhì)期顯示胰周血管最好。

2.2 癌腫周圍血管顯示情況 胰周主要?jiǎng)用}(如:AO、CA、SA、HA、SMA)在動(dòng)脈期清晰顯示，胰周主要靜脈(如:SV、PV、SMV)在門脈期清晰顯示。通過ADW4.2工作站進(jìn)行血管重建圖像并結(jié)合原始軸位圖像，15例SMA受侵，4例SA受侵，4例CA受侵，2例HA受侵，12例SMV受侵。4例SV受侵。

2.3 癌腫與周圍組織關(guān)系 胰頭癌容易侵犯十二指腸，造成腸管狹窄梗阻，胰腺體尾癌容易侵犯胃后壁、脾門等周圍結(jié)構(gòu)，造成門脈高壓。MSCT可以清晰顯示為腫塊與受侵臟器關(guān)系。本組十二指腸受侵6例，胃后壁受侵3例，繼發(fā)門脈高壓，和脾臟不同程度增大3例。

2.4 肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移情況 25例胰腺癌患者，肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶7例，CT檢查術(shù)前發(fā)現(xiàn)6例，5例表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期邊緣輕度強(qiáng)化，2例為類囊腫樣表現(xiàn)。術(shù)中肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)1例。

2.5 淋巴結(jié)情況 以10 mm為淋巴結(jié)腫大的界限，CT檢查發(fā)現(xiàn)11例胰頭周圍淋巴結(jié)腫大，其中4例AO旁淋巴結(jié)腫大，6例CA，HA周圍淋巴結(jié)腫大。部分融合成團(tuán)，鄰近血管被包繞。

2.6 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)25例患者中，行根治性手術(shù)切除6例，術(shù)前判斷正確4例，術(shù)前誤判2例為不可切除，均為過度評價(jià)腫瘤對SMA的侵襲。行姑息性手術(shù)19例，誤判為可切除4例，其中1例為腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶未提示，2例低估對胰腺腫塊侵犯血管的情況。

3 討論

胰腺癌多為少血供腫瘤，胰腺實(shí)質(zhì)期腫瘤和胰周靜脈顯示最佳，對于早期診斷與準(zhǔn)確的術(shù)前分期有重要意義。目前MSCT多期增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是胰腺病變的最佳單項(xiàng)檢查手段，可獲得清晰的動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期、肝實(shí)質(zhì)期影像?？蔀樾g(shù)前評估腫瘤能否切除提供有價(jià)值的信息。

MSCT增強(qiáng)檢查是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，是胰腺疾病診斷的最理想方法之一;通過MSCT薄層全容積掃描及強(qiáng)大的后處理功能，清晰顯示病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，癌腫與周圍臟器、大血管之間的關(guān)系，肝臟情況及評判腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對于臨床醫(yī)師選擇適合手術(shù)患者及手術(shù)方案的選擇，有具有前瞻性指導(dǎo)意義。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，Hao Y，Xu J，Thun M J.Cancer statistics，2009.CA Cancer J Clin，2009，59:225-149.

［2］Nino Murcia M，Tamm EP，Charnsangavej C，etal Multidetectorrow helicalCT and advanced postprocessing techniques for the evaluation of pancreatic neoplasms.Abdom Imaing，2003，28(3):366-377.

［3］李卉，周康榮，靳大勇，等.胰腺癌侵犯胰周動(dòng)靜脈CT診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床價(jià)值.中華腫瘤學(xué)雜志，2007，29(2):147-150.