任羅達(dá) 肖峰 王雷 張亞利 張俊 趙立娟

腎囊腫的影像解剖學(xué)分型在后腹腔鏡去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

任羅達(dá) 肖峰 王雷 張亞利 張俊 趙立娟

目的探討腎囊腫簡易影像解剖學(xué)分型，對(duì)腹腔鏡手術(shù)尋找腎囊腫的意義。方法 對(duì)2007年3月至2011年12月我們根據(jù)CT等影像學(xué)資料對(duì)30例腎囊腫進(jìn)行了簡易影像解剖學(xué)分型，并根據(jù)不同的類型，術(shù)中采取不同的路徑尋找囊腫，實(shí)施腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。結(jié)果 我們根據(jù)影像學(xué)特征，將腎囊腫分為腎蒂背外側(cè)上極型、腎蒂背外側(cè)下極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)上極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)下極型。根據(jù)不同類型，術(shù)中采用不同路徑實(shí)施手術(shù)30例，手術(shù)全部成功。無輸血病例，無腎蒂損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。結(jié)論 術(shù)前對(duì)腎囊腫進(jìn)行簡易的影像解剖學(xué)分型，對(duì)后腹腔鏡下實(shí)施囊腫去頂減壓術(shù)具有較好的指導(dǎo)意義。

腹腔鏡;腎囊腫;泌尿外科

近20年來，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及設(shè)備得到了迅速的發(fā)展，對(duì)占位性病變的定位越來越精確，但目前CT圖像對(duì)腎囊腫還沒有明確的定位分型，2006年9月至2009年12月我們對(duì)30例欲實(shí)施后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)患者的CT圖像進(jìn)行了簡易定位分型，并根據(jù)不同的類型，術(shù)中采取不同的解剖路徑尋找囊腫實(shí)施手術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例。年齡42.5(32～56)歲。囊腫最大直徑4.8(4.1～7.2)cm。左腎囊腫16例，右腎囊腫14例。手術(shù)前常規(guī)行雙腎彩超及CT平掃加增強(qiáng)檢查以明確囊腫的位置、大小、數(shù)量、及與腎蒂的位置關(guān)系。根據(jù)CT圖像將囊腫分為腎蒂背外側(cè)上極型、腎蒂背外側(cè)下極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)上極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)下極型。具體分型方法:根據(jù)CT圖像如囊腫的2/3位于腎蒂背外側(cè)上極，定義為腎蒂背外側(cè)上極型;同樣方法定義腎蒂背外側(cè)下極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)上極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)下極型。腎蒂背外側(cè)上極型9例，腎蒂背外側(cè)下極型11例，腎蒂腹內(nèi)側(cè)上極型8例，腎蒂腹內(nèi)側(cè)下極型12例。

1.2 方法 全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部抬高。常規(guī)制備后腹腔間隙，三孔法置入操作器械［1］。根據(jù)術(shù)前不同的定位分型，采取不同的解剖路徑尋找、處理囊腫。

腎蒂背外側(cè)上、下極型:進(jìn)入后腹腔，首先尋找腰大肌，在其表面利用超聲刀或電凝鉤縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪囊，在腎周脂肪囊與腎纖維膜相對(duì)無血管間隙分離腎臟背外側(cè)，至腎臟上下極，內(nèi)側(cè)至腎蒂，并牽拉腎臟至腹側(cè)。再根據(jù)上、下極類型、相應(yīng)切開上極或下極的腎周筋膜及脂肪囊，此時(shí)囊腫就暴露視野中。

腎蒂腹內(nèi)側(cè)上、下極型:進(jìn)入后腹腔，首先尋找腹膜反折，并在其稍背側(cè)利用超聲刀或電凝鉤縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪囊，在腎周脂肪囊與腎纖維膜相對(duì)無血管區(qū)間隙分離腎腹內(nèi)側(cè)，至腎臟上下極，內(nèi)側(cè)至腎蒂，并牽拉腎臟至背側(cè)。再根據(jù)上、下極類型、相應(yīng)切開上極或下極的腎周筋膜及脂肪囊，此時(shí)囊腫就暴露在視野中。

找到囊腫后，用超聲刀或電凝鉤游離囊腫至正常腎臟組織。距腎實(shí)質(zhì)約5mm切除囊壁，吸干凈囊液，生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔及四周，碘伏棉球涂擦囊腔。游離部分帶蒂脂肪囊填塞囊腔，并將其與囊壁邊緣用一枚Hem-o-lok固定。留置引流管，其頭端放入囊腔內(nèi)。腎臟復(fù)位，按解剖層次關(guān)閉各穿刺孔。

1.3 觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中估計(jì)失血量、平均術(shù)后止痛劑用量、平均術(shù)后恢復(fù)飲食、平均下床活動(dòng)時(shí)間、平均術(shù)后住院日、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。手術(shù)時(shí)間定義為從皮膚切開到切口關(guān)閉的時(shí)間;用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行平均數(shù)、率等統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

30例手術(shù)全部獲的成功。平均手術(shù)時(shí)間35.5(15～46)min。術(shù)中平均出血量15.8(10～35)ml，術(shù)中無腎蒂損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血、腹腔臟器損傷等病例發(fā)生。腹膜損傷1例，直徑＜2cm給Hem-o-lok夾閉，沒有影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間12.4(8～24)h，平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間13.5(6～18)h，術(shù)后平均哌替啶用量35.7(25～50)mg，術(shù)后平均引流量60.8(30～75)ml，術(shù)后第二天復(fù)查腎功能及電解質(zhì)均處于正常范圍內(nèi)。術(shù)后平均住院日(6.8±1.3)d。病理診斷:單純性囊腫22例，淋巴管性囊腫8例。獲得27例隨訪，中位隨訪時(shí)間8(6～12)月，1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)彩超提示囊腫約0.8cm，12個(gè)月再次復(fù)查囊腫無明顯增大，仍在進(jìn)一步隨訪中。

3 討論

單純性腎囊腫是是后天獲得性的良性腎腫疾病。具體發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，男女比例1.4～1.6:1。隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸上升。1993年Ravine等［2］統(tǒng)計(jì)，50歲以上患病率約50%;70歲以上患病率達(dá)90%。較小的腎囊腫一般無特殊臨床表現(xiàn)，也不需要特殊治療。目前公認(rèn)的是當(dāng)囊腫直徑＞4.0cm，或有嚴(yán)重的壓迫癥狀，并發(fā)有出血、感染、結(jié)石、血尿、高血壓、腫瘤等并發(fā)癥時(shí)，則需要處理。治療方法有開放性囊腫去頂減壓術(shù)、彩超引導(dǎo)下腎囊腫穿刺術(shù)以及腹腔鏡囊腫去頂術(shù)等。

1992年Morgan等［3］首次報(bào)道腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù);國內(nèi)那彥群等［4］1994年首次開展腹腔鏡治療腎囊腫獲得成功。目前，腹腔鏡已作為治療腎臟囊腫的首選。術(shù)中如何迅速準(zhǔn)確地找到囊腫是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。有后腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師均有體會(huì)，術(shù)中尋找腎囊腫有時(shí)并不那么容易。

我們根據(jù)CT圖像特征，將腎囊腫分為腎蒂背外側(cè)上極型、腎蒂背外側(cè)下極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)上極型、腎蒂腹內(nèi)側(cè)下極型。根據(jù)不同類型，術(shù)中采用不同解剖路徑實(shí)施手術(shù)30例，手術(shù)全部成功。術(shù)中無腎蒂損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血、腹腔臟器損傷等病例。平均手術(shù)時(shí)間35.5(15～46)min。術(shù)中平均出血量15.8(10～35)m l，明顯由于文獻(xiàn)報(bào)告。馮照晗［5］等報(bào)道后腹腔鏡下腎囊腫開窗術(shù)100例，平均手術(shù)時(shí)間44min，中轉(zhuǎn)開放3例。曾國軍［6］等報(bào)道后腹腔鏡手術(shù)治療單純性腎囊腫468例，平均手術(shù)時(shí)間均手術(shù)時(shí)間(53.18±0.95)min，15例出現(xiàn)尿漏、感染等術(shù)后并發(fā)癥。

我們認(rèn)為術(shù)前對(duì)腎囊腫進(jìn)行簡易的CT定位分型，對(duì)后腹腔鏡下實(shí)施囊腫去頂減壓術(shù)具有較好的指導(dǎo)意義，具體如下(1)CT定位分型可以進(jìn)一步明確囊腫與腎蒂血管、腎盂的關(guān)系，有利于保護(hù)上述結(jié)構(gòu)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)CT定位分型對(duì)術(shù)中尋找囊腫指明了方向，避免了尋找囊腫的盲目性，減少了對(duì)腎臟的游離以及對(duì)腎臟與整個(gè)機(jī)體的創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，更符合微創(chuàng)手術(shù)原則。

總之，根據(jù)不同的CT定位類型，術(shù)中采取不同的解剖路徑尋找囊腫，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院日短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腎囊腫的CT定位分型對(duì)后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)具有較好的指導(dǎo)意義。

［1］ 張楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性腎切除術(shù)中的應(yīng)用．中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ Ravine D，Gibson RN，Donlan J，et al．An ultrasound renal cyst prevalence survey:specificity data for inherited renal cystic diseases．Am JKidney Dis．1993，22(6):803-807.

［3］ Morgan C Jr，Rader D．Laparoscopic unroofing of a renal cyst．J Urol，1992，148:1835-1836.

［4］ 那彥群，李雙利，郭應(yīng)祿．腹腔鏡切除腎囊腫．中華泌尿外科雜志，1994，15(5):342-343.

［5］ 馮照晗，劉乃波，張冠，等．后腹腔途徑腹腔鏡下腎囊腫開窗術(shù)100例報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):262.

［6］ 曾國軍，饒晟，朱育春，等．經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療468例單純腎囊腫療效觀察．華西醫(yī)學(xué)，2008，23(6):1277-1278.

471003洛陽，解放軍五三四醫(yī)院泌尿腎病科

·綜述·