張建軍 王小平

低位直腸癌是指位于肛直腸環(huán)至腹膜返折平面的病變［1］，至今外科手術(shù)仍是其主要治療手段。近年來(lái)，隨著人們對(duì)低位直腸癌手術(shù)治療的要求已從以往單純追求根治轉(zhuǎn)向兼顧保全功能，以及弧形切割閉合器和吻合器在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，保肛手術(shù)比例明顯增加［2］，但存活率仍無(wú)明顯提高，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，達(dá)4% ～40%［3］，這是直接導(dǎo)致患者死亡的主要因素。本研究回顧分析低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，其中男18例，女12例，年齡37～63歲。癌腫的病理組織類型:中-低分化腺癌13例，高分化腺癌3例，粘液腺癌6例，印戒細(xì)胞癌5例，乳頭狀腺瘤惡變2例，腺磷癌1例。病程DuKes分期:A期5例，B期18例，C期7例。腫塊部位:距肛門小于7 cm 22例，7～11 cm之間的8例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用保肛手術(shù)。小于7 cm的22例中，8例行人工吻合，14例應(yīng)用吻合器吻合;7～11 cm中，5例采用人工吻合，3例應(yīng)用吻合器吻合。5例DuKesA期者做局部切除，17例未做規(guī)范的骼血管周圍及腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)清掃，并較早期8例未涉及“直腸系膜全切除(TME)”。術(shù)中游離腫瘤前應(yīng)用5-Fu5例，術(shù)后術(shù)野使用蒸餾水沖洗者7例。術(shù)后行單純?nèi)砘?1例(2-6個(gè)療程)，化療后放療19例。

1.3 復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)時(shí)間為初次手術(shù)后4～26(中位時(shí)間11.5)個(gè)月。復(fù)發(fā)部位:分別為吻合口、吻合口周圍組織、盆腔臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹部切口。全部患者入院后均常規(guī)行全腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描或MRI檢查以擬定治療方案。根據(jù)患者全身情況對(duì)擬行再次手術(shù)者行新輔助放療或化療。

2 結(jié)果

全部患者中19例接受了新輔助治療，其中4例復(fù)發(fā)病灶不同程度降期，8例復(fù)發(fā)病灶明顯縮小。23例復(fù)發(fā)患者行再次切除手術(shù)，其中根治性切除14例，姑息性切除9例，其中12例達(dá)到了臨床根治，無(wú)手術(shù)死亡病例。7例未行切除手術(shù)者中單純?cè)殳浾?例，單純放療或化療者3例，根治性切除術(shù)患者3年生存率為42.86%(6/14)。姑息性切除術(shù)患者3年存活率分別為22.22%(2/9)。單純?cè)殳浐蛦渭兎呕熣咝g(shù)后中位生存時(shí)間分別為11.7個(gè)月和8.5個(gè)月。

3 討論

直腸癌的手術(shù)治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)。其相關(guān)因素很多，有腫瘤本身的因素及治療因素。研究證明直腸癌術(shù)前的單次大劑量短期放療可提高患者的長(zhǎng)期存活率，并且明顯降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，適用于Dukes B期和Dukes C期患者。本組病例中19例接受了新輔助治療，其中4例復(fù)發(fā)病灶不同程度降期，8例復(fù)發(fā)病灶明顯縮小。陳平等［4］研究顯示，直腸癌局部復(fù)發(fā)患者根治性切除術(shù)后3年生存率為42.3%，姑息性切除術(shù)后3年生存率為23.6%。本組患者根治性切除術(shù)后3年生存率為42.86%，姑息性切除術(shù)后3年生存率為22.22%，和已有報(bào)道基本相符。說(shuō)明根治性切除者預(yù)后明顯優(yōu)于姑息性切除患者。

對(duì)于低位直腸癌必須按照根治性原則進(jìn)行保肛手術(shù)，否則易造成復(fù)發(fā)。對(duì)于保肛術(shù)后復(fù)發(fā)病例只要全身狀況及局部條件允許，應(yīng)積極采取以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療的綜合性治療，可延長(zhǎng)患者的生存期及提高生活質(zhì)量。對(duì)于無(wú)法再次根治性切除的患者，通過(guò)姑息性減瘤手術(shù)或造瘺術(shù)，也可以延長(zhǎng)部分患者的生存期，并且生活質(zhì)量也明顯改善，如疼痛減輕、梗阻解除等。

［1］雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(4):225-227.

［2］季加孚.中低位直腸癌保肛手術(shù).中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(3):191-193.

［3］李世擁，于波.直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷及治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(1):33-34.

［4］陳平，朱群山，趙偉，等.低位直腸癌保肛術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的治療.中華胃腸外科雜志，2010，13(3):225-226.