梁格祥

急診低血糖癥臨床分析

梁格祥

目的探討急診低血糖癥臨床表現(xiàn)、診斷及治療。方法回顧性分析59例低血糖癥病例的臨床表現(xiàn)、血糖值及誘發(fā)因素。結(jié)果59例中50例治療數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘后癥狀緩解，3～8h后治愈出院，余9例中2例死亡，1例腦癱，1例癡呆，5例轉(zhuǎn)院。結(jié)論低血糖癥患者應(yīng)重視早期臨床表現(xiàn)及快速診斷，同時(shí)注意鑒別診斷，加強(qiáng)預(yù)防措施做好糖尿病教育。

低血糖癥;低血糖昏迷;臨床分析

低血糖癥是一組由于多種原因引起的血葡萄糖濃度過低所致的癥群，而非單一疾病。一般指血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L，臨床上有交感神經(jīng)刺激及高級(jí)神經(jīng)功能失常所致的癥群［1-2］，嚴(yán)重者發(fā)生低血糖昏迷，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，則可危及患者的生命，因此掌握低血糖臨床特征、診斷及治療是非常必要的。隨著糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病患者在治療過程中出現(xiàn)低血糖癥的發(fā)生率比以往有明顯升高的趨勢(shì)，且在急診工作中較為常見，筆者回顧性分析了我院急診科2000～2010年共收治的59例低血糖癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科2000～2010年共收治59例低血糖癥患者，男39例，女20例;年齡16～86歲，年齡大于60歲的老年患者41例，平均年齡65歲，其中:I型糖尿病4例，2型糖尿病45例，劇烈運(yùn)動(dòng)后低血糖3例，肝功不全2例，不明原因5例;合并癥:腦血管意外后遺癥11例，冠心病15例，慢性腎功能不全9例，高血壓病18例;發(fā)病就診時(shí)間1～48h。

1.2 誘因 ①糖尿病患者不遵醫(yī)囑盲目使用降糖藥25例，胰島素使用過量10例;②部分臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病患者使用過量降糖藥5例;③糖尿病患者伴隨急性胃腸炎劇烈嘔吐，腹瀉未停用降糖藥3例;④慢性病毒性肝炎劇烈運(yùn)動(dòng)后2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病特征:先有出汗、胸悶、心悸、四肢乏力，饑餓感45例，其中9例發(fā)展為嗜睡、11例發(fā)展為煩躁繼而昏迷、4例有四肢抽搐、5例有淡漠﹑幻覺，14例無先兆而首次出現(xiàn)的癥狀為昏迷。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查50例血糖為0.5～1.9mmol/L，9例為2.0～2.7mmol/L。生化中鉀、鈉、氯、血鈣均正常。頭顱CT檢查11例有陳舊性腔隙性腦梗死，余未見異常。

1.5 治療方法 若患者為糖尿病患者，且在來院治療前使用過降糖藥，則在患者來院治療后，應(yīng)立即給予檢查血糖水平情況，若為昏迷與發(fā)生抽搐患者，則需行血常規(guī)檢查，同時(shí)必須安排患者做好相應(yīng)的頭顱CT檢查等以便可以排除其他類似疾病，通過血糖儀或者是經(jīng)血生化檢查結(jié)果顯示，患者血糖值水平小于2.8mmol/L，則可確診為低血糖癥。在所選患者均通過了確診為低血糖癥后可以給予治療，對(duì)未出現(xiàn)昏迷患者，可以使用葡萄糖水，使用劑量為300ml左右，可讓患者口服。在患者病情得到控制，癥狀有所緩解后，應(yīng)鼓勵(lì)患者正常進(jìn)食，若為昏迷或者是一些嗜睡患者，通過檢查證實(shí)為低血糖，則可給予使用靜脈注射，應(yīng)用50%的葡萄糖，注射60ml，對(duì)患者的病情進(jìn)行仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)病情改善緩慢，或者無變化，則應(yīng)視患者具體情況給予使用10%葡萄糖，進(jìn)行靜脈注射250ml，在神智恢復(fù)清醒后，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食，對(duì)于發(fā)生抽搐患者，則需先行鎮(zhèn)定治療，并給予患者吸氧，同樣補(bǔ)糖方案與清醒患者相同，所選全部患者均經(jīng)檢查，在病情得以緩解后可離院，對(duì)于出現(xiàn)其他疾病，則應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

經(jīng)血糖檢測(cè)確診后，輕癥者給予糖水、含糖飲料或糖果、餅干等即可緩解，嚴(yán)重者立即予推注50%葡萄糖40～60ml，并同時(shí)行頭顱CT檢查進(jìn)一步明確診斷，并除外糖尿病高滲性昏迷，藥物中毒性昏迷及其他代謝因素致昏迷等病因。除2例誤診為腦血管意外昏迷外，血糖均少于2.7mmol/L，經(jīng)處理后30例患者數(shù)分鐘后癥狀逐步緩解，意識(shí)轉(zhuǎn)清;15例20～90min延長(zhǎng)靜脈滴注葡萄糖后，癥狀逐步緩解，同時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)血糖變化。5例患者因有腦水腫加用脫水劑及甲強(qiáng)龍后清醒，2例死亡，有2例因就診時(shí)昏迷過長(zhǎng):1例癡呆、1例植物人狀態(tài)，5例轉(zhuǎn)院治療生死不明。

3 討論

低血糖癥進(jìn)一步發(fā)展到出現(xiàn)低血糖昏迷是急診中危重癥之一［3］，是內(nèi)科較為常見的急癥，從臨床上分析，對(duì)于低血糖癥來說，并不可以將其歸類為單獨(dú)性疾病，其多由各種因素造成，諸多因素可引發(fā)患者血糖降低，并因此而出現(xiàn)相應(yīng)的一些臨床癥狀反應(yīng)，低血糖癥早期表現(xiàn)以交感神經(jīng)過度興奮為主［4］，表現(xiàn)有心悸、四肢乏力、出汗、面色蒼白、胸悶占76.2%，其次為神經(jīng)低血糖癥狀，如頭暈、精神不集中、淡漠，反應(yīng)遲鈍、幻覺等，同時(shí)患者還可伴有胃腸道不適感，其副交感神經(jīng)過度興奮，血糖水平低于2.8mmol/L［5］，通過給予患者注射高濃度的葡萄糖可使患者的病情癥狀得以緩解，但在此要注意，對(duì)于一些患者來說，低血糖的癥狀表現(xiàn)并不會(huì)太明顯，特別是慢性低血糖癥患者，不具有臨床典型性癥狀反應(yīng)［6］。若低血糖癥早期診斷及治療不及時(shí)，可遺留永久性腦損害致癡呆，甚至危及生命。

3.1 鑒別診斷 本病需除外腦血管意外，還有糖尿病高滲性昏迷﹑內(nèi)分泌危象、癲癇、尿毒癥昏迷﹑肝昏迷、肺性腦病等病鑒別。

3.2 誤診與對(duì)策 接診醫(yī)師對(duì)低血糖癥缺乏警惕性、思路偏窄、部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足造成誤診，為此，本科已達(dá)成共識(shí)，凡有昏迷或出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀患者均應(yīng)及時(shí)行快速血糖測(cè)試，甚至在現(xiàn)場(chǎng)就及早快速血糖測(cè)試，確診后立即靜脈推注高糖收到很好效果，誤診及延診已無再發(fā)生。

3.3 注意無癥狀低血糖昏迷 低血糖癥狀可因不同誘發(fā)因素﹑個(gè)體反應(yīng)和耐受性﹑血糖下降速度﹑程度而不同。血糖下降緩慢或病程較長(zhǎng)使糖尿病患者失去對(duì)低血糖反應(yīng)性分泌腎上腺素的能力，患有自主神經(jīng)病或應(yīng)用β受體阻滯劑可掩蓋交感神經(jīng)興奮癥狀，故此可無先兆癥狀［2］。

3.4 急救措施 輕癥者進(jìn)食糖水或糖果，并臥床休息到癥狀緩解，嚴(yán)重者用50%葡萄糖溶液40～100ml靜脈注射，5%～10%葡萄糖溶液維持靜脈滴注，因一些長(zhǎng)效降糖藥作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但又不能矯枉過正，故此要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化調(diào)整葡萄糖用量，若出現(xiàn)昏迷并嘔吐﹑抽搐者可用脫水劑及糖皮質(zhì)激素治療可減輕腦細(xì)胞水腫［3］，并調(diào)整降糖藥用量。

3.5 糖尿病教育 增加患者對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥治療知識(shí)的了解，減少因?qū)μ悄虿o知而付出的代價(jià):①耐心宣傳降糖藥正確應(yīng)用使用原則及用量、種類，在什么情況下應(yīng)減少用量，如并急性胃腸炎，進(jìn)食減少時(shí)，還有不要認(rèn)為增加進(jìn)食后就盲目自行增加降糖藥用量;②詳細(xì)告訴患者糖尿病各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，尤其是低血糖癥早期臨床表現(xiàn)。

［1］張?jiān)谄?，梁仁，張辛，臨床急癥診斷思路與治療第一版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，5ISBN7-5352-3256-6/R.749.

［2］董硯虎，錢榮文.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994:285.

［3］朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:226-230.

［4］陸中美.不典型低血糖癥誤診32例分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，22(2):191-192.

［5］王秀杰.低血糖誤診為腦卒中32例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，26(5):4463-4464.

［6］張振祥，段風(fēng)煥，陳之明.糖尿病低血糖癥誘發(fā)急性左心衰2例.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，22(2):188.

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