王振雷 王曉暉 李成靖

體重10公斤以下先心病患兒體外循環(huán)管理

王振雷 王曉暉 李成靖

目的對(duì)68例體重在10公斤以下先心病患兒的體外循環(huán)工作進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。方法29例淺低溫，31例采用中低溫，8例應(yīng)用深低溫，32例應(yīng)用超濾技術(shù);全組應(yīng)用血漿、白蛋白、少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞預(yù)充。結(jié)果術(shù)后無(wú)死亡，肺部感染3例。肺不張2例，無(wú)腎功能衰竭。結(jié)論嬰幼兒的體外循環(huán)管理要求良好的心肌保護(hù)、肺保護(hù)，適宜的血液稀釋保證膠體滲透壓，轉(zhuǎn)中精細(xì)地體外循環(huán)管理，并運(yùn)用超濾技術(shù)，清除多余水分及炎性介質(zhì)。

體外循環(huán);肺保護(hù);超濾

我院自2008年1月至2012年1月，對(duì)68例體重10公斤以下的先心病患兒，行在體外循環(huán)下的心臟直視手術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)中的體外循環(huán)管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共68例，其中男39例，女29例;年齡3～21個(gè)月，平均(10.5±4.38)個(gè)月;體重3.5～9.6kg，平均(7.52±2.15)kg。

1.2 病種分布 房間隔缺損4例，室間隔缺損32例，室缺合并其他畸形23例，法洛四聯(lián)癥6例，右室雙出口1例，完全性肺靜脈異位引流2例。

1.3 體外循環(huán)設(shè)備及耗材 德國(guó)尤斯特拉體外循環(huán)機(jī)，衛(wèi)金帆體外循環(huán)管道，全組采用國(guó)產(chǎn)膜肺(希健-Ⅰ型)58例，進(jìn)口膜肺(Polstan)4例，西京95型鼓泡式氧合器6例。

1.4 體外循環(huán)方法 預(yù)充:本組采用復(fù)方氯化鈉預(yù)充，另外加入少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、人血白蛋白、氨甲環(huán)酸，25%硫酸鎂，部分患者使用烏司他丁、654-2等藥物。其中淺低溫29例，中低溫31例，深低溫8例，心肌保護(hù)采用4℃高鉀晶體心肌保護(hù)液(St.Thomas)。每30分鐘復(fù)灌一次。

1.5 轉(zhuǎn)中管理 根據(jù)患兒病種及手術(shù)時(shí)間選擇體外循環(huán)方法。轉(zhuǎn)前預(yù)充液適當(dāng)加熱，轉(zhuǎn)中根據(jù) MAP、SVO2、血?dú)?、乳酸、Hct等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整流量、運(yùn)用超濾技術(shù)。深低溫低流量時(shí)血壓往往較低，保證靜脈引流通暢，才能保證組織的灌注壓。復(fù)溫時(shí)逐漸提高Hct，并根據(jù)需要加入血制品，根據(jù)溫度逐步提高灌注流量。

2 結(jié)果

全組轉(zhuǎn)流體外循環(huán)時(shí)間22～185min，平均(65.12±28.44)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～132min，平均(38.26±19.64)min;開(kāi)升主后自動(dòng)復(fù)跳59例，除顫后復(fù)跳9例。全組術(shù)后無(wú)死亡病例，術(shù)后并發(fā)肺不張2例，肺部感染3例;術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間在8～62h，平均(14±8)h，最后均痊愈出院。

3 討論

3.1 肺保護(hù) 嬰幼兒肺泡發(fā)育欠完善，肺泡壁厚、腔隙小、有較大的粘著力，同時(shí)肺部的彈性組織缺乏;肺血管豐實(shí)，毛細(xì)血管和淋巴間隙較成人寬，整個(gè)肺含血多、含氣少，易被粘液堵塞，故易發(fā)生肺不張、肺氣腫和肺后下部墜積性瘀血［1］。同時(shí)體外循環(huán)相關(guān)全身炎癥反應(yīng)及缺血-再灌注等因素造成肺部損傷。因此術(shù)后可能有肺不張、肺水腫的出現(xiàn)。我們采取的預(yù)防措施有:盡量選擇生物相容性好的體外循環(huán)用品，減少白細(xì)胞激活、補(bǔ)體激活;轉(zhuǎn)中有效的左心減壓;以及烏司他丁、氨甲環(huán)酸、654-2等藥物的應(yīng)用;超濾的應(yīng)用;加入白蛋白維持適宜的膠體滲透壓，防止肺水腫。

3.2 超濾的應(yīng)用 嬰幼兒預(yù)充量少，常規(guī)超濾不容易進(jìn)行。我們選用轉(zhuǎn)中零平衡超濾，停機(jī)后行改良超濾，可以清除多余的水分，提高膠體滲透壓，減輕術(shù)后肺水腫，減少術(shù)后出血和輸血量，提高血細(xì)胞比容，改善肺功能，增加心排量［2］。清除炎性介質(zhì)。

3.3 監(jiān)測(cè)及管理 轉(zhuǎn)中平均動(dòng)脈壓維持在40～60mm Hg，常溫時(shí)全流量150～200ml/(kg·min)，體溫下降時(shí)機(jī)體氧耗量降低，可以減低灌注流量。深低溫流量可減至30～50ml/(kg·min)，此時(shí)MAP應(yīng)高于20mm Hg，并一定保證靜脈引流通暢，靜脈壓為負(fù)。轉(zhuǎn)中SVO2保持在70%以上，監(jiān)測(cè)HCT、血?dú)饧叭樗?。血液稀釋度控制?Hct 18% ～20%。復(fù)溫后通過(guò)加入紅細(xì)胞、超濾等措施提高 Hct達(dá)到30%左右。

［1］段大為，楊景學(xué).嬰幼兒體外循環(huán)的特殊性.中華胸心血管外科雜志，2001，17:185-187.

［2］董培青.體外循環(huán)損傷與保護(hù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，93.

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