楊紅燕 汪鏡儒

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)為咳嗽，血痰或咯血，氣短或喘鳴，體重下降，胸痛，聲音嘶啞等癥狀。以咳嗽性暈厥為首發(fā)表現(xiàn)者并不多見(jiàn)，我院2011年7月收治以咳嗽暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，70歲，因反復(fù)短暫性神志不清4年為主訴而入院。本院急診以“短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)?”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。患者4年前開(kāi)始出現(xiàn)劇烈咳嗽后神志不清，面色蒼白，無(wú)出冷汗，約10余秒后神志轉(zhuǎn)清。清醒后感無(wú)力對(duì)發(fā)作情況無(wú)記憶，無(wú)肢體抽搐，無(wú)嘔吐，4年期間共發(fā)作5次，癥狀類(lèi)似。患者既往有高血壓史10年，平日服用氨氯地平，有吸煙史50年，每日半包。入院后查體:Bp110/70 mm Hg，P 70次/min，神志清，顱神經(jīng)(-)，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，Hr70次/min，律齊，腹部平軟，四肢肌力正常。心電圖:竇性心律，左心室勞損。動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律，室上性早搏169個(gè)。頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙梗死。腦電圖未見(jiàn)異常。X胸片:右上肺炎癥，排除阻塞性肺炎可能。胸部CT:右上肺類(lèi)圓形陰影，邊緣呈分葉狀，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡檢查:病理診斷為小細(xì)胞未分化癌。腫瘤指標(biāo)中:癌胚抗原27.31ng/ml(參考值:0.00～5.00ng/ml)，CA724:1.5U/ml，血常規(guī)肝腎功能血糖血脂凝血指標(biāo)基本正常。診斷為:咳嗽性暈厥，肺癌。

2 討論

咳嗽性暈厥在臨床上并不多見(jiàn)，是指由于劇烈咳嗽誘發(fā)一過(guò)性意識(shí)喪失。一般不超過(guò)30 s，發(fā)病后能自行蘇醒，不留后遺癥的一種綜合征［1］。病因有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、肺癌和胸腔積液等。病因復(fù)雜，并需要與心源性暈厥、腦源性暈厥、血管迷走性暈厥、體位性暈厥及癲癇等鑒別［2］。

咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制目前并不明確，大致有下列幾種學(xué)說(shuō):一是腦循環(huán)障礙學(xué)說(shuō):認(rèn)為劇咳導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，腦缺血而引起暈厥。機(jī)制有兩方面:劇烈咳嗽的間接作用:劇烈咳嗽時(shí)，胸腹腔內(nèi)壓劇烈升高，使靜脈血回流發(fā)生障礙，右心排血量降低，左心排血量下降，從而導(dǎo)致腦供血不足。劇烈咳嗽的直接作用:Mcintosh認(rèn)為，劇烈咳嗽使胸內(nèi)壓，腹內(nèi)壓迅速升高，并將升高的壓力通過(guò)硬脊膜下腔傳遞到顱內(nèi)，使得腦脊液壓力升高，壓迫顱內(nèi)血管，造成腦缺血。多數(shù)人接受這一學(xué)說(shuō)。二是心源性學(xué)說(shuō)，三是腦震蕩學(xué)說(shuō)，四是迷走反射學(xué)說(shuō)［3］。Lindegard認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有某種異常，是咳嗽性暈厥的發(fā)病易患因素。譬如腦腫瘤使大腦對(duì)咳嗽的反應(yīng)易引起發(fā)作［4］，腦部的基礎(chǔ)血管條件，包括腦動(dòng)脈是否存在硬化和狹窄，靜脈回流狀況等決定患者對(duì)一過(guò)性缺氧的的耐受性，患者基礎(chǔ)血流差，容易發(fā)生暈厥［5］。該患者有多年高血壓病史，腦動(dòng)脈硬化狹窄，可能也是導(dǎo)致暈厥發(fā)生的因素之一。

本病例患者病程長(zhǎng)達(dá)4年，共發(fā)作5次，最后一次詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)發(fā)作前有劇咳，結(jié)合患者有大量吸煙史，入院給予胸片和腫瘤指標(biāo)檢查結(jié)果有異常。進(jìn)一步查胸部CT，纖維支氣管鏡，從而確診為肺癌。而患者前4次發(fā)作時(shí)就診，被診斷為“腦源性暈厥?心源性暈厥?”多次重復(fù)檢查頭顱MRI，動(dòng)態(tài)心電圖均未能及時(shí)確診。這與咳嗽性暈厥在臨床上不多見(jiàn)，基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，未詳細(xì)詢問(wèn)病史，忽視了對(duì)肺部方面的檢查有關(guān)。暈厥的原因很多，是一個(gè)跨學(xué)科的臨床癥候群。故各個(gè)科室的醫(yī)師為查明暈厥的原因，應(yīng)拓寬思路，詳細(xì)問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，開(kāi)展各個(gè)相關(guān)檢查手段，以利于患者的診斷診療。

［1］侯會(huì)玲，聶秀紅，咳嗽性暈厥的危險(xiǎn)因素及治療策略的探討.臨床肺科雜志，2009，14(2):175-176.

［2］鄺賀玲，內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:731.

［3］席素婷，胡兆狄，于宏，等.咳嗽暈厥綜合征13例報(bào)告.中國(guó)綜合臨床學(xué)雜志，2004，6(6):48.

［4］張金銘.呼吸系統(tǒng)疑難雜癥和罕見(jiàn)病.天津:天津科技翻譯出版公司，2004.

［5］Kuchem，Walpoth N.Wustmamn K，et al QR in V1-an ECG sign associated with right ventricularstra inandadveres clinicaloutcom ein pulmonaryembolsim，EurHeart J，2003，24(12):1113-1119.