石妮妮 周華祥 張富文 邵淑君

1 臨床病案

患者周某,女,48歲,職員。就診時(shí)間:2012年5月20日。主訴:右眼視力下降20+天。病史:患者20+天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降,于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞,予西藥口服及靜脈滴注(具體藥物不詳),視力未見提高,遂于我院門診就診,門診以右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞收入院。否認(rèn)全身有其他病變。否認(rèn)家族遺傳病史。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。查體:T36.8℃,P88次/分,BP124/82 mmHg,眼科檢查:右眼視力0.4,矯無(wú)助,左眼視力1.0。雙眼結(jié)膜輕度充血,角膜光滑透明,前房中深,晶體、玻璃體無(wú)混濁,雙側(cè)瞳孔等大同圓,雙眼對(duì)光反射正常,左眼視盤邊界清,顏色正常,視網(wǎng)膜未見出血滲出等,黃斑區(qū)清晰,中心凹光反射存在。右眼視乳頭色紅,邊界不清,動(dòng)脈細(xì),靜脈迂曲擴(kuò)張,視網(wǎng)膜可見與視盤相連的火焰狀出血,黃斑水腫,中心凹光反射消失。FFA示:右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(缺血型)；黃斑囊樣水腫。OCT示:右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜囊樣水腫,視網(wǎng)膜內(nèi)層可見大量片狀高反射。初步診斷:右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 ,右眼黃斑囊樣水腫。

治療過程:完善相關(guān)輔助檢查無(wú)特殊后,于2012年5月28日行右眼玻璃體腔內(nèi)曲安奈德(TA)注藥術(shù),術(shù)后黃斑水腫較前減輕,一周后水腫加重,予中藥五苓散加玉屏風(fēng)散加減:生黃芪40g,防風(fēng)15g,白術(shù)20g,茯苓40g,豬苓15g,澤瀉10g,桂枝5g,川牛膝15g,益母草15g,澤蘭15g,生甘6g。水煎服,日三次。中藥浴足:桑枝20g,川牛膝10g,川芎10g,旋覆花15g,路路通10g,當(dāng)歸10g。煎水內(nèi)服及浴足,日二次。七劑為一療程,兩個(gè)療程后,視網(wǎng)膜出血廣泛吸收,黃斑水腫明顯減輕,右眼視力提高到0.6。OCT示:右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜囊樣水腫較前明顯減輕。

2 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床常見的視網(wǎng)膜血管疾患[1],視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí),靜脈回流受阻,引起毛細(xì)血管后小靜脈內(nèi)壓力升高,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而滲漏[2],從而導(dǎo)致黃斑水腫。黃斑水腫是導(dǎo)致視力損害的最重要原因。

曲安奈德(TA)是一種人工合成的中長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素,其機(jī)制主要通過減少前列腺素生成而使血管通透性降低,穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障,重吸收滲出液和減輕炎癥刺激[3],是目前治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的重要方法,但遠(yuǎn)期效果欠佳,黃斑水腫容易復(fù)發(fā)[2]。中藥及中藥浴足可以應(yīng)用于TA術(shù)后黃斑水腫復(fù)發(fā)的治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,水腫是由于臟腑對(duì)水液宣化輸布功能失調(diào),致使水液積聚停留局部,多與肺脾腎三臟功能失調(diào),三焦水道不利相關(guān),肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛衰,水濕內(nèi)停,為本虛標(biāo)實(shí)之證,治當(dāng)溫陽(yáng)以治本,利水滲濕以除標(biāo)?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾”[4]。陳達(dá)夫的《中西醫(yī)結(jié)合眼球內(nèi)容觀察論》:黃斑屬脾,眼中一切色素屬腎。故選用五苓散以利水滲濕,溫陽(yáng)化氣,結(jié)合本病例患者肺氣虛易感冒,加用玉屏風(fēng)散顧護(hù)肺衛(wèi),增強(qiáng)體質(zhì),體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)標(biāo)本兼治的思想。五苓散在張仲景的《傷寒論》中主要用于太陽(yáng)病蓄水證,本病例用之主要取其溫陽(yáng)利水之大效治療黃斑水腫,其中茯苓大劑量以健脾利水滲濕,豬苓、澤瀉加強(qiáng)利水消腫之功,桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水,白術(shù)和茯苓健脾以運(yùn)化水濕。黃芪、防風(fēng)和白術(shù)益氣升陽(yáng),固護(hù)肺氣。川牛膝、益母草、澤蘭活血化瘀、利水消腫。

中醫(yī)認(rèn)為,足部是三條足陰經(jīng)和三條足陽(yáng)經(jīng)循行的地方,有第二心臟之稱,按照全息論的觀點(diǎn),足部是全身的縮影,它分布著全身相應(yīng)臟腑的穴位,為經(jīng)氣產(chǎn)生的根本,足部分布著大量的特定穴,易于激發(fā)經(jīng)氣,是治療疾病的重要部位[5]。而眼與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系也極為密切。《靈樞·口問》云:“目者,宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！笨梢娧叟c臟腑有機(jī)聯(lián)系,主要依靠經(jīng)絡(luò)為之連續(xù)貫通[6]。由此可見足部與眼睛通過經(jīng)絡(luò)和五臟六腑有著密切聯(lián)系,中藥浴足療法是正是體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的原則。中藥浴足,可以借助藥力和水的熱力作用,通過皮膚毛孔吸收,經(jīng)絡(luò)傳統(tǒng),可使肌體氣血運(yùn)行通暢,藥物隨熱而行乘熱吸收,經(jīng)脈循環(huán)[5],直達(dá)眼部,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),利水消腫,調(diào)整陰陽(yáng),扶正祛邪的目的。方中桑枝通經(jīng)絡(luò),行水氣；川牛膝活血通經(jīng),引血下行；川芎行氣活血祛瘀；當(dāng)歸通經(jīng)活血；旋覆花降氣行水；路路通活絡(luò)利水通經(jīng)。諸藥合用,以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀,利水消腫之功。

通過治療本病例,可見中藥聯(lián)合中藥浴足治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫有較好療效,本病屬于難治性、復(fù)發(fā)高的眼病,本方法簡(jiǎn)便易行,療效顯著,值得臨床廣泛推廣。我將會(huì)在臨床工作中繼續(xù)應(yīng)用本療法,進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,總結(jié)出一套科學(xué)、合理、安全有效治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的方案,造福于廣大患者。

[1] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M]． 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:302.

[2] 張承芬.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:350.

[3] 王秀蘭,武開秀.中藥聯(lián)合曲安奈德球旁注射治療黃斑囊樣水腫療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2012,22(3):176.

[4] 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:126.

[5] 謝利.中藥浴足療法在內(nèi)科的臨床應(yīng)用及機(jī)理研究進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī),2007,20(2):61.

[6] 曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:34.