査朱青 程春生 邊濤 李曉東 王新江

拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損的臨床觀察

査朱青 程春生 邊濤 李曉東 王新江

目的探討拇指橈側(cè)皮瓣治療拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的適應(yīng)證及療效。方法收集12例拇指末節(jié)皮膚缺損患者，采用拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)。結(jié)果12例皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，外形美觀，質(zhì)地柔軟，吻合指神經(jīng)的指腹兩點(diǎn)分辨覺為6～8mm。結(jié)論對(duì)于拇指遠(yuǎn)端或偏橈側(cè)皮膚缺損面積為4.0cm×3.0cm以內(nèi)者適用拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)，其手術(shù)方法較簡(jiǎn)單，療效滿意。

末節(jié)皮膚缺損;拇指橈側(cè)皮瓣

拇指占手部功能的50%以上，因此如何恢復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損患者治療后的功能及外形一直是臨床工作中的難點(diǎn)，傳統(tǒng)治療交胸、交腹皮瓣外形差、感覺差，功能影響大，患者痛苦大，自2008年以來，作者應(yīng)用拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損12例，皮瓣全部成活，功能、感覺和外形均達(dá)滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡17～45歲。9例為急診，其中3例電刨切割傷，5例為擠壓傷，1例為咬傷。另3例為陳舊性損傷，其中1例為電灼傷，2例為急診外傷術(shù)后末節(jié)指腹皮膚壞死。皮膚缺損面積最大3.6cm×2.6cm，最小2.7cm×1.3cm。

1.2 治療方法 ①對(duì)所選12例患者，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前禁食水，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，壓力28Kpa，急診患者傷后24h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。采用臂叢神經(jīng)組織麻醉。②創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除失活壞死組織，急診患者清創(chuàng)前要徹底刷洗皮膚表面的泥沙及油污，2%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗3遍，碘伏消毒液浸泡10min，更換手套及器械。③測(cè)量拇指末節(jié)皮膚缺損大小，并根據(jù)缺損形狀剪一個(gè)布樣，然后在拇指橈側(cè)根據(jù)布樣放大約10%設(shè)計(jì)蝌蚪形皮瓣。在大魚際肌偏橈背側(cè)，皮瓣中心線為拇指橈側(cè)正中線，其蒂部轉(zhuǎn)折點(diǎn)不能超過拇指指間關(guān)節(jié)。皮瓣深層至大魚際肌膜，先切開遠(yuǎn)端皮膚，找到指動(dòng)脈后于掌指關(guān)節(jié)水平尋找指動(dòng)脈發(fā)出的關(guān)節(jié)支及營(yíng)養(yǎng)大魚際皮膚的返支。從背側(cè)向掌側(cè)逐漸游離，注意應(yīng)攜帶2～3cm筋膜組織，既不要將血管裸露，還應(yīng)保靜脈回流，游離皮瓣后，盡量保證皮瓣松弛狀態(tài)縫合［1］。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，蒂部采用明道。供區(qū)創(chuàng)面小者可直接縫合，大者取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮。④術(shù)后石膏托固定二周，以利于皮瓣及供區(qū)植皮成活，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用消炎藥物預(yù)防感染，應(yīng)用活血化瘀藥物促進(jìn)皮瓣血供，應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防微血栓形成。術(shù)后一周拆植皮紗包，術(shù)后二周拆線。

2 結(jié)果

本組12例，8例術(shù)后切口I期愈合，皮瓣全部成活，3例皮瓣靜脈回流障礙，延遲拆線，皮瓣全部成活，1例皮瓣切取偏小，縫合張力大，皮瓣邊緣稍許皮膚壞死，傷口延遲愈合，皮瓣邊緣壞死結(jié)痂愈合，經(jīng)中藥熏洗治療1月后完全愈合。半年后隨訪，拇指功能良好，外形十分滿意，痛覺恢復(fù)正常、觸覺部分恢復(fù)，感覺遲鈍。

3 討論

拇指指背動(dòng)脈有2條，即拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈和拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈。拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈自橈動(dòng)脈發(fā)出，位置較恒定，發(fā)出后斜穿拇短伸肌腱至第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，并發(fā)出細(xì)小分支終止于拇指近節(jié)橈側(cè)。這些分支分布于第1掌骨背側(cè)，大魚際肌橈側(cè)，拇指近節(jié)橈背側(cè)。拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈在近關(guān)節(jié)中部，于指骨頸處發(fā)出分支與指背動(dòng)脈發(fā)出分支相吻合，形成筋膜血管網(wǎng)，是拇指橈背側(cè)皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2］。術(shù)中應(yīng)注意將橈側(cè)指背動(dòng)脈包含在皮瓣內(nèi)，為確保皮瓣成活應(yīng)帶有2～3cm寬的筋膜組織，此皮瓣不宜作皮下隧道，否則易形成卡壓，影響靜脈回流，為此皮瓣通常設(shè)計(jì)成蝌蚪形;因皮瓣是依靠遠(yuǎn)端血管網(wǎng)供血，故轉(zhuǎn)折點(diǎn)不能超過遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié);指端皮膚缺損面積較小，通常無需吻合皮神經(jīng);皮瓣切取面積小，皮膚松弛者，供區(qū)無需植皮，可直接縫合，如皮瓣面積較大或皮膚彈性差者，切不可勉強(qiáng)縫合，否則易導(dǎo)致皮膚壞死，甚至影響指端血供導(dǎo)致皮瓣壞死。

因拇指橈側(cè)皮瓣為帶蒂皮瓣，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需二次斷蒂手術(shù)及特殊設(shè)備，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，痛苦小;成活率高等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)為:①術(shù)后大魚際及橈側(cè)有疤痕，影響美觀;②皮瓣切取面積有限，不能修復(fù)較大面積的皮膚缺損;③要犧牲一條指背動(dòng)脈或?qū)?cè)指背動(dòng)脈因損傷而不能選取;④皮瓣雖有皮神經(jīng)供吻合，但感覺恢復(fù)不如食指背側(cè)皮瓣［3］。最佳適應(yīng)證:拇指末節(jié)橈背側(cè)皮膚缺損。

［1］徐世民.拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損.實(shí)用骨科雜志，2008，14(7):426.

［2］李文慶，王鋼，徐達(dá)傳，等.大魚際皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(2):217-220.

［3］陳從柏，解為慈，李振剛.拇指橈側(cè)皮瓣治療拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2010，22(6):478-479.

471002河南省洛陽正骨醫(yī)院手外一科