韓文杰 崔 波 宋艷玲 徐教倫

翼狀胬肉是眼科常見病，多發(fā)病，以手術治療為主。目前眼科學界公認的復發(fā)率低、并發(fā)癥較少的手術方法是翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植術，國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示復發(fā)率為 4.35%～9%〔1-2〕，而國外統(tǒng)計資料顯示復發(fā)率為1.8%～7%〔3-4〕。但是該手術方式尚有不足之處，如需要用縫線間斷或連續(xù)縫合、固定自體帶有角膜緣干細胞的球結膜移植片，術中縫合時間長，患者術后異物感、疼痛、流淚等刺激癥狀明顯，而且可能出現(xiàn)由縫線引起的移植片裂孔或撕裂、結膜囊腫、肉芽腫、巨大乳頭狀結膜炎等并發(fā)癥。為克服手術本身存在的缺陷，我們進行了翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細胞移植術的臨床應用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2007年2月—2007年4月原發(fā)性鼻側翼狀胬肉住院手術病例20例（20只眼），男13例（13 只眼），女 7 例（7 只眼）；年齡最小 37 歲，最大66歲，平均（52±13）歲；施行翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細胞移植手術。納入標準：原發(fā)性鼻側翼狀胬肉。排除標準：青光眼或者有青光眼家族史，既往有眼部手術史及過敏體質。

1.2 治療方法

病人術前3 d予0.3%妥布霉素滴眼液和0.3%左氧氟沙星滴眼液交替滴眼，每日4次，清潔結膜囊，預防感染。

手術步驟：翼狀胬肉組織體部注射2%利多卡因注射液。首先分離并剪斷翼狀胬肉體部，剪除切口周圍結膜下增生的組織；用剪刀頭部沿胬肉頭部前1～2 mm劃開角膜上皮，鈍性分離翼狀胬肉頭部，找到胬肉與角膜組織間潛在的腔隙，撕離角膜表面胬肉組織。如果暴露的角膜表面有胬肉組織殘留，則用刀片修整角膜表面至光滑；鞏膜表面出血點燒灼止血。于顳上方分離球結膜并剪取一帶角膜緣干細胞的球結膜移植片，移植片比裸露鞏膜創(chuàng)面邊緣大1 mm。移植片固定：保持裸露的鞏膜表面干燥，纖維蛋白膠A、B溶液各推出半滴，混合滴在鞏膜表面，攪拌、涂抹均勻，創(chuàng)緣鋪平固定，將取下的球結膜移植片上皮面朝上覆蓋在裸露的鞏膜表面，四個邊與植床對齊，帶角膜緣干細胞的結膜緣對應角結膜緣，干燥5 min。取下開瞼器讓患者眨眼數(shù)次確保移植片固定良好，涂妥布霉素地塞米松眼膏，輕度加壓包扎術眼，未手術眼涂紅霉素眼膏包扎。術后3 d內(nèi)術眼予妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。3 d后術眼滴復方硫酸新霉素滴眼液，每日4次，共2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間：從開瞼器放置后開始計時，到手術結束取下開瞼器計時結束。

1.3.2 術后刺激癥狀：量化打分，記錄術后1～3 d、術后10 d及1個月時患者疼痛、異物感及流淚癥狀。疼痛：0分，無疼痛；1分，能感覺到疼痛，容易忍受；2分，輕度疼痛，引起不適感；3分，中等疼痛，部分影響日?；顒蛹靶菹?，不需服用止痛藥；4分，疼痛嚴重，影響日?；顒蛹靶菹?，需要服用止痛藥。按照相似的標準，將異物感及流淚癥狀亦用5分記錄法進行量化打分。

1.3.3 復發(fā)及并發(fā)癥：移植片出現(xiàn)纖維血管組織增生并侵犯角膜組織為翼狀胬肉復發(fā)；并觀察移植片位置固定、成活等情況。

2 結果

2.1 手術時間

平均手術時間（20.5±3.6）min。

2.2 術后癥狀

患者術后疼痛、異物感、流淚等癥狀輕微，術后第1天3項癥狀的平均分數(shù)分別為1.75分、1.65分、1.85分；術后第2天分別為0.85分、0.25分、1.35分；術后第3天分別為0分、0.15分、0.35分；術后第4天所有癥狀均消失。

2.3 復發(fā)及并發(fā)癥

隨訪6個月，所有病例均無復發(fā)；未出現(xiàn)移植片脫落、壞死等并發(fā)癥；上方球結膜剪取移植片處均在15 d之內(nèi)自然愈合，無瘢痕組織增生。

3 討論

3.1 翼狀胬肉的發(fā)病機制及自體角膜緣干細胞移植術的理論基礎

研究認為翼狀胬肉是變性、增殖、炎癥性眼表疾病，并與遺傳因素有關。翼狀胬肉組織病理改變主要為上皮層及基質淺層成纖維細胞增殖，同時伴有新生血管形成及炎性細胞浸潤，而基質深層主要為膠原變性。慢性炎癥反應可加速胬肉組織的增殖過程〔5〕。

高溫、干燥、強紫外線照射及風沙、灰塵、煙霧的環(huán)境是翼狀胬肉發(fā)生的重要誘因。生理情況下，角膜緣干細胞增殖壓力抑制了結膜上皮細胞及血管長入角膜組織，當角膜緣組織由于長期暴露于日光、風沙、煙霧、干燥等環(huán)境因素中，致使局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應，血管通透性增加引起白細胞浸潤，阻滯了角膜緣干細胞增殖和分化的調(diào)節(jié)，干細胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結膜組織長入透明角膜和新生血管形成。臨床表現(xiàn)為新生組織不斷生長、增厚，并逐漸侵入角膜，形成翼狀胬肉。Coroneo等〔6〕提出了翼狀胬肉發(fā)病的兩階段假說：第1階段，紫外線等持續(xù)的刺激因素使角結膜上皮屏障功能發(fā)生障礙，角膜緣干細胞受損；第2階段，細胞過度增生，并發(fā)生炎癥、血管化和結締組織重塑形，角膜“結膜化”，從而發(fā)生翼狀胬肉。

抗炎或/和潤滑劑治療只能緩解翼狀胬肉患者的眼干、流淚、眼紅等刺激癥狀，而不能從根本上去除翼狀胬肉或阻止其生長；治療翼狀胬肉的首選方法是手術治療。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術是治療翼狀胬肉復發(fā)率低、并發(fā)癥較少的方法之一，得到了廣泛認可。其主要理論基礎是：①角膜緣干細胞在上、下方角膜緣部位分布較多；②胬肉切除后取帶有角膜緣干細胞的移植片修復創(chuàng)面，重建、恢復眼表結構，并通過干細胞的增殖、移行獲得角膜型上皮修復；③帶有角膜緣干細胞的移植片形成“柵欄樣”結構，阻止胬肉切除術后結膜上皮組織向角膜生長，避免術后復發(fā)。

3.2 翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細胞移植術的優(yōu)點

手術治療翼狀胬肉已有多年的歷史，有多種多樣的手術方式，如翼狀胬肉頭部轉位術、翼狀胬肉單純切除術、翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C治療、翼狀胬肉切除術聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術等。理想的手術方式應達到3個目標：復發(fā)率低、最少的術中、術后并發(fā)癥及術后外觀改善達到美容效果。

根據(jù)我們初步研究結果，翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細胞移植術有以下優(yōu)點：①附著于角膜的翼狀胬肉頭部進行鈍性剝離，暴露的角膜面較為光滑，很少殘留胬肉組織，對角膜損傷最小；②纖維蛋白膠具有良好的對球結膜移植片黏合效果，噴膠半分鐘內(nèi)即完全凝固〔7〕，明顯縮短手術時間，減少長時間手術對眼睛的不良刺激，減輕病人術中不適并且去除了線結刺激，病人術后刺激癥狀亦明顯減輕；③纖維蛋白膠具有良好的生物相容性〔7〕，減少了炎癥反應和瘢痕形成，可避免縫線引起的術后并發(fā)癥。以上3點均有助于降低手術復發(fā)率〔8〕。

3.3 手術體會及注意事項

我們的對此術式的體會：①手術過程中，鈍性剝離翼狀胬肉頭部，找到胬肉組織與角膜組織之間的潛在腔隙至關重要，只有順著腔隙才能完整、光滑地鈍性分離胬肉組織，保持角膜創(chuàng)面光滑，有助于降低術后復發(fā)率。為此，我們拋棄既往使用的刀片分離，而使用顯微剪刀自胬肉頭部前方1～2 mm處劃開角膜上皮，鈍性向胬肉方向分離，較容易找到潛在的腔隙，然后鈍性撕下胬肉組織。②盡可能地取到顳上方角膜緣前緣的上皮，保證有足夠多的角膜緣干細胞被移植，并且取移植片時，將少許麻藥注入結膜下，使球結膜薄薄的隆起，盡可能分離出不帶結膜下組織的薄移植片，減少術后復發(fā)機會。③纖維蛋白膠對正常的球結膜上皮無黏合作用，術中要保證球結膜移植片上皮面朝上覆蓋在裸露鞏膜表面，將移植片的四個邊與植床對齊，帶角膜緣干細胞的結膜緣與角結膜緣對齊，并干燥5 min，到達黏合穩(wěn)定，避免移植片移位。④為防止黏合于鞏膜表面的移植片移位或者脫落，同時考慮到方便病人生活，術后3 d內(nèi)囑病人眼球制動，并給予包扎術眼、開放對側眼。⑤術后應用含激素的滴眼液，糖皮質激素可減輕炎癥反應，抑制細胞因子分泌、纖維組織增生及新生血管形成，從而使病人較快地恢復正常的眼部外觀，并阻止胬肉復發(fā)。

3.4 下一步的研究展望

翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細胞移植術是一種安全、有效、較為理想的手術方式，手術時間短，術后患者刺激癥狀輕微，復發(fā)率低。但是尚需進行以下幾個方面的深入研究：①翼狀胬肉95%的復發(fā)病例出現(xiàn)在術后1年內(nèi)〔9〕，此術式需要再進行前瞻性、大樣本、對照性研究及較長期的隨訪。②術中使用纖維蛋白膠固定移植片，是否為低復發(fā)率的真正原因？③進行術后眼部美容效果方面的評價。④該術式在復發(fā)性翼狀胬肉中的應用研究。⑤進行量化手術，研究術后復發(fā)率與翼狀胬肉大小及術中切除范圍有無相關性。

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