張鳳云

河南項城市中醫(yī)院神經(jīng)外科 項城 466200

老年人由于思維遲鈍，行動不便，活動時常易出現(xiàn)意外傷害，尤為顱腦損傷最為嚴重，病情危重，病死率高達30%～50%［1］?；颊叽蠖嗪喜⒒A疾病，如高血壓、糖尿病、心肺功能不全等，機體代償能力差，往往繼發(fā)性損傷重于原發(fā)性腦損傷，越早去除引起繼發(fā)性腦損傷的因素，致殘率就越低，生存率就越高。因此，如何提高急救護理質(zhì)量，是該類病人救治的重要課題，主動、預見性的護理在老年顱腦損傷的急診救護中起著舉足輕重的作用，我科2010－03—2011－06救治該類病人46例，取得較好臨床效果，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男27例，女19例；年齡64～81歲。其中車禍傷31例，打擊傷2例，墜落傷8例，滑倒跌傷5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病人均有不同程度的意識障礙，格拉斯哥昏迷評分＜8分；單側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大4例；單純硬膜外血腫5例，硬膜外合并硬模下血腫6例，硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)血腫12例，腦內(nèi)多發(fā)血腫16例，并發(fā)胸或腹部損傷7例。

2 急救護理措施

2.1 加強院前急救護理 多人合作，快速護理診斷；根據(jù)格拉斯哥昏迷評分標準予以評分，確定昏迷等級和其他合并傷；保持呼吸道和靜脈通道有效開放，及時給氧4～6L／min，盡早實施氣管插管或氣管切開，并確保1～2條大靜脈暢通；早期應用脫水劑如20%甘露醇250mL，20min內(nèi)滴注完畢；同時測定生命體征，觀察瞳孔、血氧飽和度；行CT、磁共振等X線檢查，以確保血腫位置大小，為臨床采取進一步急救措施提供依據(jù)。

2.2 入院后護理

2.2.1 完善相關檢查：通過詢問家屬及陪同人員迅速收集患者資料，了解既往史，有無嚴重基礎疾病。完善相關檢查，如心電圖、B超，肺功能、心功能測定；血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能血糖等檢查，為手術配血做好準備，同時術區(qū)備皮。

2.2.2 體位護理：抬高床頭15°～30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫；保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過屈均會影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。

2.2.3 躁動病人的護理：老年人血管硬化，血管彈性差血壓升高，腦組織有不同程度的萎縮，腦組織移動范圍大［2］，躁動更易引起繼發(fā)出血和腦疝的形成，因此此類病人的護理顯得更為重要。護士應仔細觀察分析，排除躁動的誘因，如尿潴留，床鋪的舒適度，體位是否舒適，有無噪聲等；給予必要的四肢約束，床周圍加床欄，防止撞傷、抓傷及墜床等意外的發(fā)生而加重病情。并固定好頭部，重度躁動患者為了防止顱內(nèi)血腫擴大或導致腦危象的發(fā)生，在醫(yī)生的指導下可用適量鎮(zhèn)靜劑以控制癥狀，注射后注意呼吸運動，避免發(fā)生呼吸抑制。

2.2.4 病情觀察和記錄：全程進行心電監(jiān)護，當損傷累及間腦或腦干，可導致體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)中樞性高熱，可采取戴冰帽或酒精擦洗，降低體溫。血壓上升脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱壓升高，應警惕腦疝的發(fā)生，當血壓降低出現(xiàn)休克征象時，應檢查有無內(nèi)臟出血，如遲發(fā)性肝脾破裂，應激性潰瘍出血等。瞳孔觀察是重中之重，瞳孔變化可以反映腦出血的程度，對判斷病情非常重要，觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在，敏感還是遲鈍，對確定損害部位和程度有很大幫助，15～30min觀察1次，有異常做好相關準備。

2.2.5 加強呼吸道的護理：老年人獨居者多，傷后得不到及早妥善的治療，易引起嘔吐物誤吸窒息，加之慢性支氣管炎，心肺功能不全，進一步加重腦損傷及肺部感染，應及早行氣管切開，并做好相應的護理，通過翻身、拍背及稀釋痰液藥物的應用，保持排痰通暢，留取痰標本；合理使用抗生素，可以達到防止肺部感染的目的，同時預防性使用H2受體拮抗劑，防止應激性潰瘍。

2.2.6 控制血糖：老年患者多合并糖尿病，重型顱腦損傷后血糖升高可進一步加重腦細胞對糖無氧酵解，致腦細胞功能代謝障礙加重病情［3］，應合理使用胰島素以控制高血糖癥，嚴格監(jiān)測血糖，必須時可使用胰島素泵。

3 討論

及時有效的院前急救對病人的預后常起關鍵作用，老年病人顱腦損傷合并昏迷，傷后1h會呈現(xiàn)第一個死亡高峰［4］這個階段搶救病人必須分秒必爭，高效的人力、物力，由住院延伸到院前可大大提高患者的生存率和生存質(zhì)量，護士抓住重點，主動采取相應護理措施，默契配合醫(yī)生進行搶救，而不是常規(guī)地聽到醫(yī)囑后再執(zhí)行，加快搶救節(jié)奏，病人腦復蘇時間大大提前。讓院前救護—CT室—手術室真正成為生命的綠色通道，為手術和合并傷的進一步處理贏得了時間。

護士高度的責任感和較強的觀察能力，能發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題，起到預防為主的作用。密切觀察患者的生命體征、瞳孔、病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效的搶救和護理措施，為患者的預后打下堅實的基礎。

［1］ 陳曉榮.顱腦損傷病人昏迷病人入院前救護程序改進的效果觀察［J］.護理學報，2008，15（1）：54－55.

［2］ 翁建龍，鄒曉華.腦出血繼續(xù)出血38例臨床分析［J］.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（2）：48－49.

［3］ 賴海燕 .盧桂花 .腦動脈瘤患者術前再出血相關因素及護理對策［J］.中國臨床護理，2010，2（1）35－36.

［4］ 陳靜波.高血壓腦出血的術后護理干預［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（19）：90－91.