魯宗蘭

河南新野縣第二人民醫(yī)院 新野 473500

腦卒中是由腦局部血供異常而引起的神經(jīng)功能損傷，腦卒中并發(fā)消化道出血較常見，往往是引起致死的重要并發(fā)癥之一，歷來受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［1］。有時出現(xiàn)大量或反復(fù)出現(xiàn)難以控制消化道的出血，迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭，極易加重腦部病變，使癥狀加重甚至死亡。上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、胃腸吻合術(shù)后的空腸上端出血，常見于胃及十二指腸潰瘍，肝硬化引起的食道、胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損傷、胃癌等。是內(nèi)科常見的急癥之一，臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，失血量＞1 000mL時發(fā)生周圍循環(huán)衰竭癥狀，若不及時搶救，常危機(jī)生命。我科自2008—2010年共收治腦卒中并發(fā)上消化道出血患者36例，男28例，女8例；年齡28～71歲；住院時間5～12d，平均8d；轉(zhuǎn)外科2例，余均控制癥狀，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 一般護(hù)理

1.1 臥床休息 體位以自覺舒適為度，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔及鼻腔血跡，保持呼吸道通暢，以防堵塞呼吸道而引起窒息，休克時頭腳稍抬高，低流量吸氧，以防止心臟缺血、缺氧。

1.2 心理護(hù)理 發(fā)生出血時，病人多恐懼、驚慌失措，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予精神安慰，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持穩(wěn)定的情緒。協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，減少病人活動，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑，如安定5～10mg或異丙秦25～50 mg肌內(nèi)注射。

1.3 飲食護(hù)理 急性大出血應(yīng)禁食1～3d，出血停止1～2 d后可給予涼流質(zhì)飲食，宜少食多餐，飲食的質(zhì)和量需適應(yīng)患者的消化機(jī)能，防止因飲食過量、過硬引起再出血，肝硬化患者須限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝昏迷。

2 病情觀察

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 腦卒中合并消化道大出血可引起血容量不足而誘發(fā)失血性休克。臨床表現(xiàn)為血壓下降、脈壓差縮小、皮膚濕冷。一般急性期做心電監(jiān)護(hù)，每隔15～30 min觀察血壓脈搏1次，病情穩(wěn)定后逐漸減少測量次數(shù)。并注意測量體溫、呼吸，失血多者體溫多正?；虿簧?，休克糾正后可有低熱或中等度熱，一般≤38.5℃，若體溫＞38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染。

2.2 對排泄物的觀察，注意嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、氣味和色澤并記錄，以判斷病情 出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，消化道出血≥60mL可出現(xiàn)黑便，為柏油樣。若為暗紅色或鮮紅色大便，則出血量多或為活動性出血。觀察尿量可反映患者的全身狀況及腎血流狀況，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，為治療提供依據(jù)。

2.3 觀察患者的一般情況 精神、神志、面色、四肢末梢及有無再出血跡象，注意患者動作、語言有無異常，表情如何，以便及時發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆，了解有無喉癢、惡心、頭暈腹脹，有無腸鳴音增強(qiáng)。

3 搶救及治療護(hù)理

3.1 補(bǔ)液、輸血 治療除按腦卒中常規(guī)脫水、降顱壓、抗感染治療外，補(bǔ)液、輸血是搶救大出血患者的重要措施。記錄24h出人量，如尿少常提示血容量不足，應(yīng)積極補(bǔ)液治療［2］；補(bǔ)充有效循環(huán)血量，準(zhǔn)確合理的用藥是搶救成功與否的關(guān)鍵。由于患者血液大量丟失，外周血管充盈不足，給穿刺帶來一定困難，我們一般選用足背靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈。根據(jù)病情，若血壓低于80～50mmHg，脈搏＞120次／min，脈搏細(xì)弱時應(yīng)采取雙路靜脈補(bǔ)液，使用大號輸液器和輸血器，補(bǔ)充血容量。開始時輸液速度宜快，用糖鹽水、復(fù)方氯化鈉及右旋糖酐，盡快補(bǔ)充血容量，但也要避免因過多、過快輸液引起的肺水腫、心功能不全而加重病情。另一路立即配血，輸血，現(xiàn)在均采用袋血，輸血時認(rèn)真執(zhí)行三查八對，開始時速度宜緩慢，經(jīng)5～10min無不良反應(yīng)后改為常規(guī)速度，輸入2個或2個以上袋血時應(yīng)在兩個袋血之間沖洗管道，輸入少量生理鹽水，并須做交叉配血試驗，嚴(yán)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 止血藥的應(yīng)用 口服或胃內(nèi)注入去甲腎上腺素，用100～200mL冰凍生理鹽水加入去甲腎上腺素8～12mg分次口服或胃內(nèi)注入，出血不止者可隔1～2h重復(fù)使用；5%葡萄糖300～500mL內(nèi)加入垂體后葉素20U靜滴，心肌缺血者禁用。在用藥過程中嚴(yán)密觀察。

3.3 雙氣囊三腔管的應(yīng)用 在使用前要認(rèn)真檢查氣囊是否漏氣、變形，測試壓力及注氣量，并做記錄。插入部分涂液體石蠟，確定在胃內(nèi)后分別向胃氣囊沖氣200～250mL，食道氣囊沖氣100～150mL，然后將三腔管向外拉至有阻力感為止，管外端用500g重物做牽引，以防滑脫，每12h放氣1次，放氣前要先放松牽引，休息15～30min后重新注入定量氣體。在出血停止后24h后放出氣囊氣體，繼續(xù)觀察，若24 h沒有再出血，可先用20～30mL石蠟油口服，管子稍加活動后緩慢拔出，清潔口鼻及面頰部。

3.4 出院指導(dǎo) 腦卒中上消化道出血只是一個并發(fā)癥狀，因此在恢復(fù)期對其原發(fā)疾病進(jìn)行治療顯得尤為重要，應(yīng)指定病人按醫(yī)囑及時服藥，定期復(fù)查，同時避免各種誘發(fā)因素刺激，避免勞累過度，生活不規(guī)律等，禁煙酒、濃茶，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，是促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］ 劉向龍 岳紅霞 于明克，等 .腦卒中合并上消化道出血的護(hù)理體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（7）：1 261－1 263.

［2］ 柯秀菊 .腦卒中合并上消化道出血的護(hù)理［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2008，27（4）：280－281.