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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例治療體會(huì)

        2012-01-23 09:13:28姚貴文
        中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2012年22期
        關(guān)鍵詞:電凝牽拉術(shù)者

        姚貴文

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例治療體會(huì)

        姚貴文

        目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防。方法對2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有均痊愈出院,平均住院6d。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹壁遺留的瘢痕小,是膽囊疾病的首選治療方法。

        腹腔鏡;膽囊切除

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年發(fā)展較快的手術(shù)方法,如膽囊造瘺術(shù)、急診膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)等[1]。有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),大多數(shù)膽囊切除均可選擇腹腔鏡手術(shù)。選取臨床2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例手術(shù)方法進(jìn)行分析如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組60例,其中男40例,女20例;年齡24~82歲,平均60例;結(jié)石伴慢性膽囊炎42例、結(jié)石伴急性膽囊炎4例、急性化膿性膽囊炎5例、膽囊息肉9例。病程2個(gè)月~10年。手術(shù)時(shí)間為16~80min,平均手術(shù)時(shí)間31min;術(shù)后住院2~8d,平均3.2d。

        1.2麻醉與體位 采用全身麻醉,但若有肺部合并癥,也可選用硬膜外阻滯麻醉。采用仰臥位,偶而采用截石位。頭高足低不超過30°,左側(cè)臥位不超過20°。仰臥位時(shí),術(shù)者站于患者左側(cè),持鏡者站于左下方,助手站于患者右側(cè),器械護(hù)士站于右下方。截石位時(shí),術(shù)者站于患者兩腿之間,其余手術(shù)人員位置同仰臥位。

        1.3 手術(shù)步驟 仰臥位,皮膚消毒范圍和鋪巾方法與開腹手術(shù)大致相同,臍上或下緣10mm皮膚切口,用開放入路的方法入腹后置穿刺套管或用布巾鉗提起切口兩側(cè),氣腹針穿刺入腹,在確定氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)后,連接氣腹機(jī)向腹腔內(nèi)注入CO2氣體,建立人工氣腹,壓力通??刂圃?.6~1.9kPa(12~14mm Hg)。氣腹完成后拔去氣腹針,用穿刺器穿刺臍緣處建立第一孔作為腹腔鏡的觀察孔,在電視引導(dǎo)下,根據(jù)腹內(nèi)臟器的情況及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、配備器械等可選擇三孔、四孔或微型切口的方法植入其他穿刺器,調(diào)整手術(shù)床至頭高足低位約30°,同時(shí)向左側(cè)傾斜15°~20°,從劍突下及肋緣下兩個(gè)操作孔植入器械進(jìn)行操作,先用器械協(xié)助探查腹腔,了解大網(wǎng)膜、盆腔、胃、脾及肝臟等臟器的表面情況,先從Calot三角后側(cè)始切開漿膜,再轉(zhuǎn)向前側(cè)進(jìn)行分離解剖,用可吸收夾或三枚鈦夾鉗閉膽囊管遠(yuǎn)近端,二枚位于靠膽總管側(cè)0.5cm的膽囊管上,一枚在膽囊頸附近,剪斷膽囊管,也可用結(jié)扎線進(jìn)行鏡下膽囊管結(jié)扎。分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈,在靠膽囊頸部分離膽囊動(dòng)脈較為安全,用分離鉗解剖出膽囊動(dòng)脈后于其近端可以使用鈦夾鉗閉,用電凝鉤或剪刀切斷動(dòng)脈,也可用超聲刀或雙極電凝直接離斷。在切斷了膽囊管及膽囊動(dòng)脈后,Calot三角已呈敞開狀,這時(shí)可用抓鉗提起膽囊管或膽囊頸部翻向上外側(cè),使膽囊保持一定張力,然后先將膽囊前后緣漿膜用電凝鉤或電凝剪剪開,充分地顯露膽囊與肝床間間隙及其中的纖維結(jié)締組織,沿此間隙用電凝鉤將膽囊分離下來,如遇有條索狀組織進(jìn)入膽囊,應(yīng)使用鈦夾鉗閉,防止因迷走膽管或小血管造成術(shù)后膽瘺或出血。

        2 結(jié)果

        所有均痊愈出院,平均住院6d。

        3 討論

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一安全、微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、美容的手術(shù),其并發(fā)癥的發(fā)生率是在可接受之列。而且這些并發(fā)癥多發(fā)生在早期病例,隨著技術(shù)的熟練、經(jīng)驗(yàn)的積累,許多并發(fā)癥是可以避免的。認(rèn)清膽囊管、肝總管和膽總管三者關(guān)系后再斷膽囊管。在三管關(guān)系難辨的情況下,在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊,以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線,誤把膽總管進(jìn)行結(jié)扎切斷,術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動(dòng)脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷[2]。緊靠膽囊壺腹解剖并處理膽囊管,不向膽總管方向過分分離;在結(jié)石嵌頓膽囊管或膽囊管過短時(shí),在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊,以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線,誤把膽總管進(jìn)行結(jié)扎切斷,術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動(dòng)脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。避免盲目止血誤傷膽管;必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)過程中始終保持肝臟的邊緣與電視機(jī)的橫框平行,這樣,膽囊處于正常的解剖位置。鉤狀電刀每次插入的深度以能看到鉤體為度,每次切斷的組織不宜太多,在稍稍上提的情況下切割。這樣,不但切割快,而且電凝效果好,還可避免切破膽囊。如膽囊內(nèi)壓力過高,可先行膽囊穿刺減壓,這樣有利于嵌頓結(jié)石的松動(dòng),如結(jié)石仍不可能推動(dòng),則在結(jié)石表面靠膽囊側(cè)縱形切開膽囊管,取出結(jié)石并用鈦夾封閉膽囊管遠(yuǎn)近端。此時(shí)應(yīng)在膽囊窩處放置引流管。在膽囊床上的電凝止血?jiǎng)t可稍大些。電剪既可夾住電凝止血,又可鈍性分離,還可銳性切割。但一通電,剪刀就變鈍,故以少用為好。

        腹腔鏡之所以能很快普及的一個(gè)原因是開腹膽囊切除的技巧可以應(yīng)用到LC。要訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)師,LC時(shí)的客觀評分系統(tǒng)是一個(gè)好的考核辦法。將每一技巧給予一定的正分值,對錯(cuò)誤操作,如膽囊破裂膽汁和結(jié)石流出,或損傷膽管、血管,給一定的錯(cuò)誤分值,最后的總分作為客觀評價(jià)術(shù)者的技能水平。為了發(fā)展腹腔鏡外科,我們還必須保持開放的頭腦,將科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步融會(huì)到LC手術(shù)方法中。

        [1]吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.570.

        [2]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,339.

        155100黑龍江雙鴨山煤炭總醫(yī)院

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