姚貴文

腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例治療體會(huì)

姚貴文

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防。方法對2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有均痊愈出院，平均住院6d。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹壁遺留的瘢痕小，是膽囊疾病的首選治療方法。

腹腔鏡;膽囊切除

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年發(fā)展較快的手術(shù)方法，如膽囊造瘺術(shù)、急診膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)等［1］。有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，大多數(shù)膽囊切除均可選擇腹腔鏡手術(shù)。選取臨床2009年6月至2011年12月間行腹腔腹膽囊切除術(shù)患者60例手術(shù)方法進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男40例，女20例;年齡24～82歲，平均60例;結(jié)石伴慢性膽囊炎42例、結(jié)石伴急性膽囊炎4例、急性化膿性膽囊炎5例、膽囊息肉9例。病程2個(gè)月～10年。手術(shù)時(shí)間為16～80min，平均手術(shù)時(shí)間31min;術(shù)后住院2～8d，平均3.2d。

1.2麻醉與體位 采用全身麻醉，但若有肺部合并癥，也可選用硬膜外阻滯麻醉。采用仰臥位，偶而采用截石位。頭高足低不超過30°，左側(cè)臥位不超過20°。仰臥位時(shí)，術(shù)者站于患者左側(cè)，持鏡者站于左下方，助手站于患者右側(cè)，器械護(hù)士站于右下方。截石位時(shí)，術(shù)者站于患者兩腿之間，其余手術(shù)人員位置同仰臥位。

1.3 手術(shù)步驟 仰臥位，皮膚消毒范圍和鋪巾方法與開腹手術(shù)大致相同，臍上或下緣10mm皮膚切口，用開放入路的方法入腹后置穿刺套管或用布巾鉗提起切口兩側(cè)，氣腹針穿刺入腹，在確定氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)后，連接氣腹機(jī)向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，建立人工氣腹，壓力通?？刂圃?.6～1.9kPa(12～14mm Hg)。氣腹完成后拔去氣腹針，用穿刺器穿刺臍緣處建立第一孔作為腹腔鏡的觀察孔，在電視引導(dǎo)下，根據(jù)腹內(nèi)臟器的情況及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、配備器械等可選擇三孔、四孔或微型切口的方法植入其他穿刺器，調(diào)整手術(shù)床至頭高足低位約30°，同時(shí)向左側(cè)傾斜15°～20°，從劍突下及肋緣下兩個(gè)操作孔植入器械進(jìn)行操作，先用器械協(xié)助探查腹腔，了解大網(wǎng)膜、盆腔、胃、脾及肝臟等臟器的表面情況，先從Calot三角后側(cè)始切開漿膜，再轉(zhuǎn)向前側(cè)進(jìn)行分離解剖，用可吸收夾或三枚鈦夾鉗閉膽囊管遠(yuǎn)近端，二枚位于靠膽總管側(cè)0.5cm的膽囊管上，一枚在膽囊頸附近，剪斷膽囊管，也可用結(jié)扎線進(jìn)行鏡下膽囊管結(jié)扎。分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，在靠膽囊頸部分離膽囊動(dòng)脈較為安全，用分離鉗解剖出膽囊動(dòng)脈后于其近端可以使用鈦夾鉗閉，用電凝鉤或剪刀切斷動(dòng)脈，也可用超聲刀或雙極電凝直接離斷。在切斷了膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，Calot三角已呈敞開狀，這時(shí)可用抓鉗提起膽囊管或膽囊頸部翻向上外側(cè)，使膽囊保持一定張力，然后先將膽囊前后緣漿膜用電凝鉤或電凝剪剪開，充分地顯露膽囊與肝床間間隙及其中的纖維結(jié)締組織，沿此間隙用電凝鉤將膽囊分離下來，如遇有條索狀組織進(jìn)入膽囊，應(yīng)使用鈦夾鉗閉，防止因迷走膽管或小血管造成術(shù)后膽瘺或出血。

2 結(jié)果

所有均痊愈出院，平均住院6d。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一安全、微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、美容的手術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率是在可接受之列。而且這些并發(fā)癥多發(fā)生在早期病例，隨著技術(shù)的熟練、經(jīng)驗(yàn)的積累，許多并發(fā)癥是可以避免的。認(rèn)清膽囊管、肝總管和膽總管三者關(guān)系后再斷膽囊管。在三管關(guān)系難辨的情況下，在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進(jìn)行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動(dòng)脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷［2］。緊靠膽囊壺腹解剖并處理膽囊管，不向膽總管方向過分分離;在結(jié)石嵌頓膽囊管或膽囊管過短時(shí)，在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進(jìn)行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動(dòng)脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。避免盲目止血誤傷膽管;必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)過程中始終保持肝臟的邊緣與電視機(jī)的橫框平行，這樣，膽囊處于正常的解剖位置。鉤狀電刀每次插入的深度以能看到鉤體為度，每次切斷的組織不宜太多，在稍稍上提的情況下切割。這樣，不但切割快，而且電凝效果好，還可避免切破膽囊。如膽囊內(nèi)壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，這樣有利于嵌頓結(jié)石的松動(dòng)，如結(jié)石仍不可能推動(dòng)，則在結(jié)石表面靠膽囊側(cè)縱形切開膽囊管，取出結(jié)石并用鈦夾封閉膽囊管遠(yuǎn)近端。此時(shí)應(yīng)在膽囊窩處放置引流管。在膽囊床上的電凝止血?jiǎng)t可稍大些。電剪既可夾住電凝止血，又可鈍性分離，還可銳性切割。但一通電，剪刀就變鈍，故以少用為好。

腹腔鏡之所以能很快普及的一個(gè)原因是開腹膽囊切除的技巧可以應(yīng)用到LC。要訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)師，LC時(shí)的客觀評分系統(tǒng)是一個(gè)好的考核辦法。將每一技巧給予一定的正分值，對錯(cuò)誤操作，如膽囊破裂膽汁和結(jié)石流出，或損傷膽管、血管，給一定的錯(cuò)誤分值，最后的總分作為客觀評價(jià)術(shù)者的技能水平。為了發(fā)展腹腔鏡外科，我們還必須保持開放的頭腦，將科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步融會(huì)到LC手術(shù)方法中。

［1］吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.570.

［2］鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，339.

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