陳保紅

為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高用藥合理性、規(guī)范用藥行為、保障用藥安全、提高服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生部于2010年2月10日發(fā)布實施《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)。按照此《規(guī)范》要求，我院開展了對病區(qū)醫(yī)囑的抽樣點評，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于我院2011年全年非手術(shù)出院病歷，每月隨機(jī)抽取30份，共360份。

1.2 方法和標(biāo)準(zhǔn) 每月隨機(jī)抽取前一個月的出院病歷，由臨床藥學(xué)室處方點評工作小組對每份病歷逐一填寫病區(qū)醫(yī)囑用藥評價表，特別對醫(yī)囑用藥的合理性進(jìn)行綜合評價，然后報醫(yī)院處方點評專家組進(jìn)行進(jìn)一步的審核，最后給出處理意見及建議，并將最終結(jié)果與解決措施一并反饋給各病區(qū)，達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。評價依據(jù):以藥品說明書為第一參考，其余參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005版)、《中國國家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》等進(jìn)行點評。

2 結(jié)果

2.1 360份病區(qū)醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑為49份，占86.4%。

2.2 不合理用藥情況統(tǒng)計，見表1。

表1 不合理用藥情況統(tǒng)計(例，%)

3 不合理用藥問題分析

3.1 溶媒選擇不合理 靜脈滴注稀釋溶媒的選擇必須考慮藥物的性質(zhì)和稀釋溶媒的性質(zhì)。溶媒選擇不當(dāng)會影響藥物的穩(wěn)定性和安全性。抽查病歷發(fā)現(xiàn)有0.9%氯化鈉注射液稀釋參麥針、舒血寧針的。點評:中藥注射劑除說明書有規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外，一般而言中藥注射劑應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適因為中草藥針劑其內(nèi)含物較為復(fù)雜，多含大分子有機(jī)物，與生理鹽水混配后常可因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒含離子成份較多的林格注射液等也可因與它藥混配而產(chǎn)生較多的不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。也有把依達(dá)拉奉針融入到5%葡萄糖注射液。點評:依達(dá)拉奉注射液藥品說明書上規(guī)定:本品原則上必須用生理鹽水稀釋(與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達(dá)拉奉濃度降低)。甲磺酸培氟沙星針溶于生理鹽水靜脈滴注也不合理。因為培氟沙星與生理鹽水中的氯離子可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，易使患者發(fā)生過敏反應(yīng)，此藥的正確用法是不用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5%葡萄糖注射液。其他如兩性霉素B脂質(zhì)體、胺碘酮、多烯磷脂酰膽堿等，也不能用氯化鈉注射液或電解質(zhì)注射液做溶媒［1］。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 不符合藥代動力學(xué)規(guī)律 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等為濃度依賴性和長PAE藥物，強調(diào)最大藥物濃度應(yīng)1次/d給藥;青霉素類、頭孢霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、單環(huán)類、碳青霉烯類、克林霉素類為時間依賴性藥物和短(無)PAE藥物，強調(diào)最大接觸時間，應(yīng)一日多次給藥;阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素，為時間依賴性和長PAE藥物，強調(diào)每天最大劑量。臨床發(fā)現(xiàn)有頭孢地嗪針、頭孢西丁針1次/d給藥現(xiàn)象。

3.2.2 抗菌藥物劑量過大或過小 抽查病歷發(fā)現(xiàn)，有一75歲的內(nèi)科呼吸道感染患者頭孢他啶針4 g bid給藥的;頭孢美唑針有2 g bid給藥的。點評:頭孢他啶說明書明確指出對于大于65歲的老年人，因肝腎功能下降，劑量應(yīng)為正常劑量的1/2-3/2，重度感染可以為2 g tid。頭孢美唑針?biāo)幤氛f明書用法用量:成人，1日1～2克(效價)，分2次靜脈注射或靜脈滴注。治療性應(yīng)用抗菌藥物時，劑量要適當(dāng)，療程應(yīng)足夠。劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;劑量過大，不僅造成藥物資源浪費，加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會帶來嚴(yán)重的毒副作用。

3.2.3 溶媒劑量不合理 奧美拉唑針40 mg用250 ml5%葡萄糖注射液稀釋也不合理。溶媒量以100 ml為宜，如使用250或500 ml輸液，由于配制后PH值降低，增加了溶液的不穩(wěn)定，且滴注時間延長更容易變色。

3.3 無適應(yīng)證用藥 如腦梗死患者，上呼吸道感染患者使用奧美拉唑注射液。奧美拉唑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面效果良好，僅下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群。①高齡(年齡≥65歲);②嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等);③合并休克或持續(xù)低血壓;④嚴(yán)重全身感染;⑤并發(fā)MODS、機(jī)械通氣＞3 d;⑥重度黃疸;⑦合并凝血機(jī)制障礙;⑧臟器移植術(shù)后;⑨長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng);⑩1年內(nèi)有潰瘍病史［2］。

其他如肝功能正?；颊呤褂眠€原性谷胱甘肽預(yù)防藥物性肝損傷，年老體弱患者使用薄芝糖肽注射液提高免疫力，參麥注射液作為營養(yǎng)藥應(yīng)用，舒血寧、川芎嗪作為骨外科常規(guī)活血化瘀藥應(yīng)用，均為無指征用藥。

3.4 配伍不合理

3.4.1 多種藥品同瓶滴注 如兒科病區(qū)醫(yī)囑中10%Inj GS 50 ml+甲硫氨酸維B1針2 ml+復(fù)方丹參注射液4 ml+維生素C針0.5+維生素B6針50 mg+脂溶性維生素1/2支ivgtt qd。點評:由于藥物之間的相互作用，藥物聯(lián)用品種越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。小兒用藥品種應(yīng)盡可能少，若病情需要多藥聯(lián)用，則應(yīng)分瓶靜滴，尤其是中藥注射劑更要單獨滴注，以確?；颊哂盟幇踩?。

3.4.2 藥理拮抗 如氫氯噻嗪與格列本脲合用，噻嗪類藥物能直接抑制胰島B細(xì)胞功能，抑制胰島素釋放和組織對葡萄糖的利用而使血糖升高［3］使格列本脲降血糖作用減弱。又如阿司匹林+消炎痛，二者同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血藥濃度明顯降低［4］。還有洛伐他汀和吉非貝齊合用。吉非貝齊可以增加肌溶解發(fā)生率和升高肌酸肌酶，兩藥合用易引起橫紋肌溶解和急性腎衰，應(yīng)謹(jǐn)慎并注意患者是否有肌痛、觸痛、虛弱和無色尿等反應(yīng)，必要時可考慮替代療法［5］。

3.5 遴選藥品不適宜 血糖異常的感染患者給予加替沙星。藥品說明書明確說明:加替沙星可引起血糖異常，包括癥狀性低血壓和高血糖癥，故糖尿病患者禁用。但臨床醫(yī)師不重視藥物的不良反應(yīng)，廣泛使用加替沙星，包括糖尿病患者。還有的醫(yī)生，在痰培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的情況下，依然用頭孢地嗪，ESBIs為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，可水解一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)類(如氨曲南等)，由質(zhì)粒介導(dǎo)，常呈多重耐藥(包括氨基糖苷類、喹諾酮類)，易引起院內(nèi)感染，治療上應(yīng)選用對其敏感的碳青霉烯類(如亞胺培南)，頭霉素類(如頭孢西丁)，含酶抑制劑復(fù)合劑(如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等)及藥敏試驗顯示敏感的其他藥。

3.6 其他用藥不適宜情況 主要有用藥時間過長、聯(lián)用抗菌藥物指征不明確、藥品更換無明確理由等。

4 討論

病區(qū)醫(yī)囑的點評以病歷為基礎(chǔ)，通過查看患者的病程記錄，實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合用藥醫(yī)囑，分析藥物使用是否合理。這需要點評人員具有較基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識，較豐富的藥理知識，才能很好的做這項工作［6］。同時，對存在的典型、普遍的不合理用藥醫(yī)囑，每月以《藥學(xué)信息》的形式發(fā)下去讓大家學(xué)習(xí)。深入科室，宣傳合理用藥，把《中藥注射劑的溶媒選擇》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》，以及國家食品藥品監(jiān)督管理部門每期的《藥品不良反應(yīng)信息通報》制作成小冊子發(fā)給大家。還可聘請上級醫(yī)院的藥學(xué)專家來我院講課，提高大家的用藥水平?？傊_展對病區(qū)醫(yī)囑的點評是一項很用意義的事情，對提高醫(yī)生的用藥水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的用藥安全，有很大的促進(jìn)作用，值得堅持與推廣。

［1］鐘智，臨清，陸杰.注射用藥物溶解稀釋溶媒的標(biāo)明情況分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010.30(3):251-252.

［2］中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000-1001。

［3］錢之玉.藥理學(xué).第一版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:4:1、189.

［4］李家泰.臨床藥理學(xué).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:59.

［5］湯光.藥物相互作用速查手冊.第一版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:194.

［6］任靜恩.實用藥物與臨床.實用藥物與臨床，2011，14(4):317-319.