史愛榮

河南焦作市第二人民醫(yī)院 焦作 454100

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的疾病，該疾病往往病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居全身?yè)p傷的首位［1］。而肺部感染是顱腦損傷常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響顱腦損傷患者的預(yù)后［2］，也是導(dǎo)致病情惡化和死亡的重要因素之一。對(duì)呼吸衰竭嚴(yán)重者常需入住重癥監(jiān)護(hù)病房并使用機(jī)械通氣，不僅花費(fèi)巨大，且病死率明顯升高。許多患者由于氣道不暢，呼吸道分泌物多，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，影響意識(shí)的恢復(fù)，使病程延長(zhǎng)，所以保持重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

1 臨床資料

2007－11－2009－10我院神經(jīng)外科共收治嚴(yán)重顱腦損傷患者79例，男53例，女26例；年齡17～65歲，平均38.2歲。經(jīng)顱腦CT確診：硬膜外血腫28例，硬膜下血腫16例，腦挫裂傷9例，腦干損傷7例；開放性顱骨骨折26例，閉合性顱骨骨折17例。本組住院時(shí)間均＞5d，其中并發(fā)下呼吸道感染20例，占重癥顱腦損傷的25.3%。給予氣管插管26例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣21例，氣管切開18例。

2 護(hù)理措施

2.1 環(huán)境要求 給病人提供一個(gè)整潔、舒適、安靜的住院環(huán)境，堅(jiān)持每天用消毒劑擦洗地面及物品，紫外線空氣消毒，2次／d，或安裝負(fù)離子空氣消毒器消毒，1～2次／d。保持室內(nèi)相對(duì)濕度60%～70%，溫度20～25℃，注意通風(fēng)，進(jìn)入病房需佩戴口罩及帽子，嚴(yán)格控制家屬探視時(shí)間及次數(shù)。

2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 顱腦損傷患者由于顱內(nèi)高壓常引起嘔吐，口腔及呼吸道分泌物滯留，容易引起肺部炎癥和口腔感染，所以應(yīng)重視口腔清潔，每天至少2次口腔護(hù)理。留置氣管插管的患者，口腔護(hù)理操作應(yīng)由2名護(hù)士配合，1名護(hù)士從高側(cè)口角注入含漱水，另1名護(hù)士從低側(cè)口角吸出，反復(fù)抽吸直到口腔清潔為止。進(jìn)食患者采取半臥位，床頭抬高30°～45°，以免胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸引起肺部感染，必要時(shí)可以給予胃動(dòng)力藥促進(jìn)胃排空。

2.3 保持呼吸道通暢，是預(yù)防呼吸道感染的關(guān)鍵 重癥顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的吞咽功能及咳嗽反射，不能有效排除呼吸道分泌物，由于舌后墜及血液、腦脊液和嘔吐物等，極易導(dǎo)致誤吸而引起呼吸道阻塞，嚴(yán)重影響通氣功能。另外由于合并胸腹部損傷也可影響機(jī)體的換氣功能，使腦組織缺氧、水腫、壓力增高，加重腦組織損害。因此，為保持呼吸道通暢，應(yīng)及時(shí)清除口咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)。昏迷患者應(yīng)抬起下頜或放置舌咽通氣道，必要時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣及氣管切開。

2.4 氣管插管患者和氣管切開的護(hù)理 及時(shí)有效地吸痰，保持呼吸道通暢，并做好濕化氣道和胸部的物理治療，采取翻身、叩背、濕化、膨肺、吸痰等護(hù)理措施。翻身目的是預(yù)防或消除肺內(nèi)分泌物的堆積，促使受壓部位肺擴(kuò)張。叩背是通過(guò)胸壁的震動(dòng)，使小氣道的分泌物松動(dòng)進(jìn)入較大的氣道，是防治墜積性肺炎不可或缺的治療護(hù)理措施。定時(shí)翻身、叩背，使用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋氣管切開處，定時(shí)更換，保持吸入的空氣濕潤(rùn)，吸痰時(shí)氣管內(nèi)滴入無(wú)菌生理鹽水2～3 mL，刺激患者的嗆咳反射，有利于深部痰液的排出。臨床上有吸煙史的患者，往往呼吸道分泌物多，過(guò)頻吸痰會(huì)加重呼吸道刺激而影響肺通氣，反之則使呼吸道分泌物滯留，吸痰前后均給高濃度吸氧，吸痰時(shí)每次時(shí)間為10～15s，壓力不可過(guò)高，選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，否則會(huì)造成不良后果，引起氣管損傷，刺激氣道產(chǎn)生分泌物，運(yùn)走氧氣，造成病人低氧血癥［3］。同時(shí)配合超聲霧化和（或）氧氣霧化吸入，2～3次／d，可起到濕化氣道，消炎化痰，預(yù)防肺部感染的作用。常用霧化液：（1）氧氣霧化液：生理鹽水2mL，愛全樂2mL（500 μg），鹽酸氨溴索15～30mg；（2）超聲霧化液：生理鹽水50 mL，糜蛋白酶8000U，慶大霉素8萬(wàn)U，地塞米松10mg。

2.5 呼吸機(jī)輔助呼吸的管理 在應(yīng)用呼吸機(jī)期間，除及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢外，還要密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，定時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，床旁拍片和肺部聽診，密切觀察氣管插管深度并嚴(yán)格交接班。當(dāng)病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)盡早拔管，以減少氣管插管和機(jī)械通氣增加肺部感染的機(jī)會(huì)［4］。拔除插管后氧飽和度低于95%者，應(yīng)給與面罩吸氧或間斷無(wú)創(chuàng)通氣，并觀察呼吸的頻率、節(jié)律、有無(wú)呼吸困難、紫紺、血壓及心率（律）變化。

2.6 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)是報(bào)告病人缺氧最及時(shí)、最迅速的警告［5］監(jiān)測(cè)血氧飽和度可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧的程度，提高吸痰操作的安全性，并可選擇吸氧的流量和時(shí)間。本組病人多數(shù)是因腦組織灌流量減少引起腦細(xì)胞缺氧，加重顱腦損傷，顱腦損傷及術(shù)后患者常規(guī)給氧可改善腦組織損傷程度保護(hù)腦細(xì)胞。病情穩(wěn)定無(wú)缺氧癥狀，血氧飽和度在95%以上3～5d可停氧。

2.7 合理應(yīng)用抗生素和祛痰藥 對(duì)痰液黏稠、量多、持續(xù)發(fā)熱等肺部感染征象時(shí)，及時(shí)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用有效抗生素和祛痰藥。

2.8 飲食護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷使機(jī)體處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，機(jī)體免疫能力下降，因此應(yīng)盡早腸內(nèi)外合理營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抗病能力，促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生。

3 討論

肺部感染是重癥顱腦損傷常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，從肺部感染的危險(xiǎn)因素分析，重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素有：一方面由于意識(shí)障礙導(dǎo)致正常的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，引起嘔吐物、血液、呼吸道分泌物等誤吸，造成氣道阻塞、缺氧和肺部感染。另一方面由于患者昏迷、長(zhǎng)期臥床而引起的墜積性肺炎，以及機(jī)體抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不暢、人工氣道的建立和使用、機(jī)械通氣等侵入性操作，使氣管黏膜損傷，纖毛清除能力下降等增加感染機(jī)會(huì)。在臨床工作中應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起肺部感染的危險(xiǎn)因素，通過(guò)積極有效的護(hù)理措施，保持呼吸道通暢，有效降低肺部感染的發(fā)生率及病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 曹偉新，李樂之 .外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：374.

［2］ 江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：365－366.

［3］ 莫曉蕾，許秀鳳，何麗鏗.腦外科手術(shù)后的氣道護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（5）：94－95.

［4］ 黃曉敏，谷慧峰，王改霞 .循證護(hù)理在預(yù)防重癥顱腦損傷并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：79－80.

［5］ 陳潭綏.監(jiān)測(cè)血氧飽和度的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1995，10（1）：33.