張曉輝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科 洛陽 471003

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起［1］。通常以單個(gè)動(dòng)脈瘤多見，而顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤（MLA）是指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.5%～37.7%，是一類致殘率和致死率極高的腦血管疾病，發(fā)病高峰年齡30～60歲，多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀?，F(xiàn)將我院收治的21例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組資料21例，男10例，女11例；年齡38～76歲，平均57.0歲。均行CT檢查以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）入院，10例行MRA＋DSA檢查，11例行CTA＋DSA檢查；檢出動(dòng)脈瘤43個(gè)，其中2個(gè)動(dòng)脈瘤20例，3個(gè)動(dòng)脈瘤1例，5例病人為術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤。人院病人采用Hunt五級(jí)分類法：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。雙側(cè)頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤8例，同側(cè)前交通動(dòng)脈瘤＋大腦中動(dòng)脈瘤6例，同側(cè)前交通動(dòng)脈瘤＋頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤6例，頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤＋同側(cè)前交通動(dòng)脈瘤＋大腦中動(dòng)脈瘤1例。動(dòng)脈瘤大?。?.5cm 16個(gè)，＞0.5～1.5cm 20個(gè)，＞1.5～2.5cm 7個(gè)。全部病人行開顱手術(shù)治療，其中9例病人2次開顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，21例術(shù)后全部存活。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 及時(shí)與患者及家屬溝通：醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)與患者家屬溝通，告知病情危險(xiǎn)程度或可能出現(xiàn)的癥狀。如蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均有不同程度的頭痛癥狀，有些病患有不同程度意識(shí)障礙等，與家屬患者及時(shí)溝通，讓其了解病情，減少緊張情緒。如突然出現(xiàn)頭痛加劇或意識(shí)障礙加深等及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)采取措施。同時(shí)，在護(hù)士與患者家屬交流過程中要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任，使之主動(dòng)配合，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

2.1.2 避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的護(hù)理：蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤在術(shù)前絕對臥床，減少活動(dòng)，保持病房安靜；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)病房巡視，限制床上活動(dòng)，防止動(dòng)脈瘤破裂。護(hù)士要協(xié)助患者洗漱、床上進(jìn)餐、大小便，預(yù)防感冒引發(fā)的噴嚏、咳嗽，保持大便通暢，適當(dāng)給予緩瀉劑及進(jìn)食清淡易消化的食物，避免因便秘而引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。

2.1.3 心理護(hù)理：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的幾率比單個(gè)動(dòng)脈瘤更大，給患者造成極大心理負(fù)擔(dān)。針對這種情況，護(hù)士應(yīng)對患者解釋安慰，講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，消除其緊張恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因情緒激動(dòng)或緊張導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。對于頭痛患者適量給予鎮(zhèn)靜劑，減少因情緒激動(dòng)或煩躁致血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

2.1.4 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：完成腹股溝備皮、備血、皮試，收集血、尿標(biāo)本，備血，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，留置導(dǎo)尿管，對于清醒病人，能配合檢查時(shí)建議麻醉后行導(dǎo)尿，減少對病人的刺激。

2.2 腦血管影像學(xué)檢查術(shù)后護(hù)理 目前專家多主張HuntⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)病人應(yīng)及早行腦血管影像學(xué)檢查，應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～24h內(nèi)進(jìn)行DSA、CTA或MRA等檢查；病情Ⅲ級(jí)及以上，提示病情較重存在腦血管痙攣和腦積水可能，應(yīng)急診檢查。對于CTA或MRA，均為無創(chuàng)檢查，術(shù)后密切觀察生命體征變化；而DSA檢查病人，術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h，穿刺點(diǎn)砂袋壓迫止血6h，并于術(shù)后2h內(nèi)每15min認(rèn)真觀察患者傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每30min測量1次血壓、脈搏。此后每2h觀察1次足背動(dòng)脈及傷口情況。每班認(rèn)真進(jìn)行床旁交接班，并做好護(hù)理記錄。

2.3 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.3.1 意識(shí)、瞳孔、生命體征的觀察：術(shù)后進(jìn)入ICU，麻醉清醒病人，囑安靜休息，溝通告知手術(shù)成功，禁食6～8h，緩解緊張情緒。對于昏迷者，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐、誤吸，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，觀察病情并記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔變化、脈搏加快或緩慢立即報(bào)告醫(yī)生。

2.3.2 頭部引流管的護(hù)理：注意觀察頭部傷口敷料是否干燥，若有滲出立即通知醫(yī)生給予處理，觀察記錄引流管通暢情況以及引流量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。如腦室引流管要保持一定高度，防止反流，觀察水柱變化，及時(shí)記錄腦壓變化。在翻身時(shí)注意保護(hù)引流管，避免過度牽拉、滑脫、扭曲、受壓等，對于煩躁的患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，約束四肢，以免拔除引流管。

2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理：清醒病人，與患者及時(shí)溝通，了解患者訴求，及時(shí)解決，緩解病人術(shù)后不適?；杳圆∪俗⒁獗Ｅ〞r(shí)為其翻身、拍背，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。盡早肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可給予氣壓泵應(yīng)用，防止下肢深靜脈血栓形成。躁動(dòng)病人給予鎮(zhèn)靜，約束帶適當(dāng)?shù)募s束肢體，并加床檔，防止墜床意外發(fā)生。

2.3.4 藥物的應(yīng)用觀察：建立至少兩條靜脈通路，時(shí)刻保持靜脈通路的通暢，術(shù)后給予止血、解痙、抗癲癰、對癥支持治療，術(shù)后給予抗癲癇藥：持續(xù)靜脈泵人丙戊酸鈉800～1 200 mg／d，檢查血藥濃度，調(diào)整藥物用量；防止腦血管痙攣，應(yīng)用尼莫地平或尼莫通持續(xù)靜脈泵入，2～5mL／h，依病人血壓情況調(diào)整泵速。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，往往是病情加重導(dǎo)致病人死亡的重要原因，護(hù)理中加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是預(yù)防其發(fā)生和控制其發(fā)展的關(guān)鍵。

2.4.1 腦一肺綜合征的觀察與護(hù)理：腦損傷或其他顱內(nèi)疾患嚴(yán)重者，常并發(fā)中樞性呼吸功能不全，肺部感染及神經(jīng)源性肺水腫，最終導(dǎo)致缺氧，甚至危及生命。因此呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息和預(yù)防肺部感染［2］。（1）保持呼吸道通暢：術(shù)后及時(shí)吸除口鼻腔和氣管內(nèi)的分泌物、嘔吐物，及時(shí)翻身拍背?；杳曰颊吆粑粫硶r(shí)，應(yīng)早期行氣管切開，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。（2）完善呼吸狀況的監(jiān)測：注意患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度，定時(shí)聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，及時(shí)處理。

2.4.2 消化道出血的觀察與護(hù)理：消化道出血與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜血管收縮造成缺血，引起廣泛的消化道潰瘍所致。（1）術(shù)后昏迷患者，早期留置胃管，定時(shí)抽吸胃液，觀察其顏色，監(jiān)測胃液pH值，應(yīng)用制酸藥物；（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)胃腸功能，對預(yù)防上消化道出血有積極作用；（3）對出血者應(yīng)禁食、禁飲，胃內(nèi)注藥，常用生理鹽水50mL＋凝血酶1 000U注人胃內(nèi)，1次／6～8h。注入前抽空胃液，注入夾閉胃管30 min后，持續(xù)胃腸減壓。靜脈加用奧美拉唑治療；（4）出血量大者，可增加使用全身止血藥物，復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)輸血治療；（5）嚴(yán)密觀察血壓、脈博，警惕失血性休克的發(fā)生。（6）出血停止48h后，可開始適量進(jìn)食，如牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，緩慢過渡，逐漸加量。

2.4.3 腦積水的觀察與護(hù)理：腦積水常發(fā)生在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后3～4周。表現(xiàn)為病人意識(shí)及精神狀態(tài)在術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)后再逐漸惡化。主要考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血后，血液吸收時(shí)造成蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，使之機(jī)化，以及軟腦膜纖維化，影響了腦脊液的正常吸收，可行多次腰椎穿刺治療，若不能緩解可行腦室腹腔分流術(shù)，解決腦積水問題。

2.4.4 預(yù)防肺部感染：對于術(shù)后咳痰無力及昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、及時(shí)吸痰，并遵醫(yī)囑給予霧化吸人，依病人具體情況，給予氨溴索30mg，2～4次／d，保持呼吸道通暢。

2.4.5 腎功能損害的觀察與護(hù)理：長期大量應(yīng)用甘露醇，甘露醇以結(jié)晶形式堵塞腎小管以及對腎臟有毒性藥物的應(yīng)用，易引起醫(yī)源性腎功能損害。表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和管型，觀察與護(hù)理：（1）記錄24h出入液量；（2）選用對腎臟毒性小的藥物；（3）定時(shí)監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)和血、尿滲透壓，糾正水電解質(zhì)平衡；（4）維持有效的循環(huán)血量，防止腎臟缺血、缺氧；（5）長期留置尿管，要嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系逆行感染。

［1］ 段杰，王慶珍，金穎.神經(jīng)外科護(hù)理［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：131.

［2］ 孫林，余光琴.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28（9）：1 227－1 228.