梁 超 范波勝 婁季宇

1）河南濟(jì)源市人民醫(yī)院傳染科 濟(jì)源 454650 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)核性腦膜炎早期診斷率僅為10%左右，延誤診治情況比較普遍［1］。現(xiàn)將我院2000－01－2011－10收治的18例曾被誤診的結(jié)核性腦膜炎分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組18例患者中男10例，女8例；年齡16～80歲，平均50.5歲；既往有肺結(jié)核病史2例，結(jié)核接觸史2例，糖尿病史5例。

1.2臨床表現(xiàn)急性起病5例，亞急性起病13例。表現(xiàn)為發(fā)熱13例，頭痛伴惡心、嘔吐12例，精神異常5例，肢體癱瘓4例，意識(shí)不清3例，全身抽搐2例，復(fù)視2例，腦膜刺激征陽(yáng)性7例。

1.3誤診情況18例患者均被誤診（其中有4例患者被誤診2次）；誤診時(shí)間最短10d，最長(zhǎng)45d。誤診為上呼吸道感染8例，病毒性腦膜炎5例，腦梗死3例，腦積水2例。

1.4輔助檢查胸部CT示肺結(jié)核3例，顱腦CT示4例為輕到中度腦積水，6例有基底節(jié)梗死。入我科后均反復(fù)2次行腦脊液檢查，結(jié)果如下：4例呈無(wú)色透明，14例呈淡黃色；腦脊液壓力正常3例，升高15例；蛋白正常3例，升高15例；葡萄糖正常3例，降低15例；氯化物正常3例，降低15例；細(xì)胞數(shù)正常2例，升高16例。

1.5診治情況本組中15例患者根據(jù)典型的腦脊液改變確診，2例患者雖細(xì)胞數(shù)正常但結(jié)合胸部CT提示肺結(jié)核而確診，1例經(jīng)抗結(jié)核試驗(yàn)治療有效后得到確診。均使用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)方案治療，對(duì)鏈霉素過(guò)敏者和（或）出現(xiàn)不良反應(yīng)的，應(yīng)用乙胺丁醇代替，療程12～24個(gè)月［2］。最初1個(gè)月內(nèi)，在抗結(jié)核同時(shí)酌情給予激素、甘露醇以及甘油果糖來(lái)降顱壓，并配合對(duì)癥支持等治療。

2 結(jié)果

好轉(zhuǎn)出院14例（誤診時(shí)間1～3周），自動(dòng)出院2例，治療無(wú)效死亡2例（誤診時(shí)間＞3周）。16例患者經(jīng)6個(gè)月～2 a隨訪，痊愈14例，死亡2例。

3 討論

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的結(jié)核病發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核疾病之一。結(jié)核性腦膜炎是一種可治性疾病，其預(yù)后與是否能得到早期正確的診斷和治療密切相關(guān)［3］。本組死亡的4例患者均因誤診時(shí)間較長(zhǎng)，最終不治。

筆者分析本組患者誤診原因主要有兩方面因素：（1）臨床思路狹窄，對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，診斷往往先入為主，憑主觀映像和慣性思維，尤其一些非?？漆t(yī)師確實(shí)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，忽視一些患者早期出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛現(xiàn)象，如本組中有8例患者先被誤診為上呼吸道感染而延誤診治。（2）要重視腦脊液檢查的重要性，不能忽視，腦脊液檢查是診斷此病的重要依據(jù)。同時(shí)由于部分患者早期腦脊液表現(xiàn)不典型，還應(yīng)反復(fù)行腦脊液檢查，不能因?yàn)橐淮文X脊液改變不夠典型而否認(rèn)此病的診斷。本組病例均反復(fù)2次以上行腦脊液檢查幫助確診。

目前，針對(duì)結(jié)核性腦膜炎的用藥治療還是以早期、聯(lián)合、規(guī)律、劑量大、療程足為治療原則，做到科學(xué)施治。公認(rèn)有效的一線抗結(jié)核藥物還是利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇，二線藥物是氧氟沙星、對(duì)氨水楊酸、阿米卡星，注意將3～4個(gè)一線藥物合用，密切觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)耐藥情況配合二線藥物應(yīng)用，療程可長(zhǎng)達(dá)12～24個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)還應(yīng)注意給予激素治療，可起到抗炎、減少滲出、減輕粘連，降低腦積水的發(fā)生率；還可使用甘露醇及甘油果糖來(lái)降顱壓，并注意加強(qiáng)對(duì)癥支持等治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

［1］梁建琴 .結(jié)核性腦膜炎的誤診誤治［J］.首都醫(yī)藥，2009，23：34.

［2］王永亮.66例結(jié)核性腦膜炎臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（15）84－85.

［3］林春光 .結(jié)核性腦膜炎21例誤診分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（16）：93－94 . （收稿2012－04－15）