劉子良

河南南陽市第四人民醫(yī)院 南陽 473000

亞急性及慢性硬膜下血腫最早報(bào)道于1857年，是指在傷后3周以上出現(xiàn)的硬膜下血腫，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。亞急性及慢性硬膜下血腫的發(fā)生率每年為1～2／100 000，約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。大多數(shù)病人的年齡超過55歲。有1／4～1／2病人無明確的外傷史，而有受傷史病人的發(fā)病時(shí)間一般為1～3個(gè)月，有的甚至更長。臨床癥狀不典型，誤診率較高，大多首次就診內(nèi)科，往往誤診為腦梗死而延誤早期治療，使患者癥狀持續(xù)加重，從而影響預(yù)后，增加治療費(fèi)用。我科2010－2011年共收治亞急性及慢性硬膜下血腫46例，院前明確診斷34例，誤診12例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組46例，男32例，女14例；年齡52～84歲，平均67.4歲。有明確頭傷史29例，其中輕傷21例，重傷8例，原因不明17例。有頭痛癥狀者37例，有精神癥狀者21例，嘔吐13例，偏癱28例，失語5例，昏迷4例，視乳頭水腫31例，錐體征陽性27例。發(fā)病時(shí)間3周～4個(gè)月。首次就診全部行頭部CT檢查。

1.2診斷方法患者往往以頭痛為主訴就診，老年病人可以癡呆、精神異常為主訴就診，也有的老年病人以一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語為主訴就診，詳細(xì)詢問病史，部分患者會(huì)有明確外傷病史，有接近半數(shù)的病人無明確的外傷史，但往往伴有高血壓、腦梗死、頸椎病及腰椎病病史，這也是容易誤診的主要原因。體格檢查：體征多樣，以顱內(nèi)壓增高為主，可伴有偏癱、失語、視乳頭水腫、錐體征陽性，重癥患者可出現(xiàn)嘔吐、昏迷、瞳孔散大。頭部CT掃描表現(xiàn)為新月形混雜密度影或低密度影或等密度影［2］。對(duì)CT表現(xiàn)為新月形混雜密度影的患者容易確診；對(duì)CT表現(xiàn)為新月形低密度影的患者，易于硬膜下積液相混淆；對(duì)CT表現(xiàn)為等密度影的患者，更容易診斷為腦梗死。對(duì)于一些CT診斷困難的病例，MRI檢查可明確診斷。無論T1或T2MRI均表現(xiàn)為高信號(hào)。

2 結(jié)果

本組首次就診明確診斷34例，誤診為腦梗死8例，硬膜下積液4例，誤診率26.1%。誤診12例后經(jīng)頭部MR平掃后均得到確診。

3 討論

亞急性及慢性硬模下血腫實(shí)際上是不同于急性硬膜下血腫的一種獨(dú)立性疾病，主要發(fā)生在55歲以上老人。雙側(cè)血腫的發(fā)生率可達(dá)14.8%［3］，絕大多數(shù)由外傷引起，少數(shù)可能與其他出血性疾病有關(guān)。出血來源常為外傷撕破匯入矢狀竇的橋靜脈，其次為蛛網(wǎng)膜顆粒出血、靜脈竇出血。治療方法為手術(shù)清除血腫，切除血腫包膜，內(nèi)科治療無效，并會(huì)加重病情發(fā)展，因此及早明確診斷十分重要，但臨床上卻因診斷困難，誤診率較高。

分析誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：（1）亞急性及慢性硬膜下血腫病人的頭部損傷輕微，往往被病人忽視。因此病史詢問中，大部分問不出頭部受傷病史［4］而誤導(dǎo)醫(yī)生，導(dǎo)致誤診。（2）亞急性及慢性硬模下血腫出血緩慢，早期臨床癥狀不明顯，甚至無癥狀，錯(cuò)過早期診斷治療時(shí)間。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血腫形成已有較長時(shí)間，主要表現(xiàn)為慢性高顱壓癥狀及腦缺血癥狀，臨床癥狀不典型。如沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及警惕性往往容易誤診。（3）亞急性及慢性硬膜下血腫主要發(fā)生在老年人，患者往往既往曾有腦梗死或頸椎病、腰椎病病史。癥狀相似，如不祥加辨別容易混淆。同時(shí)腦梗死、頸椎病、腰椎病在CT或MRI上容易診斷，因此很容易診斷為腦梗死、頸椎病、腰椎病，而忽略了慢性硬膜下血腫的診斷。部分患者有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，易誤診為老年癡呆。（4）亞急性及慢性硬膜下血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。對(duì)CT表現(xiàn)為顱骨下新月形低密度陰影、高密度或混雜密度的患者不容易誤診，但部分CT上表現(xiàn)為等密度影，與周圍邊界不明顯［5］，尤其是雙側(cè)亞急性及慢性硬膜下血腫時(shí)，間接征象更加不明顯，很容易造成漏診，我們認(rèn)為應(yīng)注重觀察以下幾點(diǎn)：（1）同側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔是否閉塞及有明確的占位效應(yīng)；（2）單側(cè)腦溝、腦裂變窄，變淺甚至消失；（3）中線是否移位，側(cè)腦室是否變??；（4）對(duì)于懷疑慢性硬膜下血腫時(shí)，應(yīng)加做頭部MRI，明確診斷；（5）亞急性及慢性硬模下血腫患者往往就診內(nèi)科，而在病史、癥狀均不典型的情況下，內(nèi)科醫(yī)生往往會(huì)忽視外科疾病的存在。

總之對(duì)于亞急性及慢性硬模下血腫的診斷，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、發(fā)病過程及癥狀，仔細(xì)體格檢查，及早頭部CT檢查。對(duì)于臨床癥狀與頭部CT及其他輔助檢查不符的患者，要高度警惕，必要時(shí)行頭部MRI進(jìn)一步明確診斷，以免誤診，耽誤病情。

［1］劉明鐸，王忠誠，段國升 .實(shí)用顱腦損傷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：264.

［2］謝昌林，楊瑾，辛恒興，等 .慢性硬膜下血腫的CT診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2003，12（2）：66－68.

［3］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：245.

［4］蔡浩，董元訓(xùn)，王旭光，等 .老年慢性硬膜下血腫的診治特點(diǎn)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（2）：96.

［5］謝昌林，楊瑾，辛恒興，等 .慢性硬膜下血腫的CT診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2003，12（2）：66－68 . （收稿2012－04－15）