陶勝忠 牛光明 尹先印 張鵬遠(yuǎn) 宋 樂

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除程度對病人的預(yù)后至關(guān)重要，手術(shù)全切除是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效手段，但是位于重要部位的膠質(zhì)瘤常常不能全切［1］。外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤以往文獻(xiàn)報(bào)告不多，亦未見明確定義。我們所指的外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤是指跨越或與外側(cè)裂緊密鄰接的額、顳葉膠質(zhì)瘤，由于緊鄰大腦中動(dòng)脈及其分支如豆紋動(dòng)脈、大腦中靜脈等，其深部可侵及島葉、基底節(jié)及丘腦，因而全切腫瘤有一定難度。本文回顧性分析2007－01—2010－12我院收治的外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤患者35例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組35例，男21例，女14例；年齡23～69歲，平均45.7歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中星形細(xì)胞瘤18例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤10例，間變性星形細(xì)胞瘤3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4例。腫瘤位于右側(cè)23例，左側(cè)12例。

1.2臨床表現(xiàn)28例術(shù)前有明顯顱高壓，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐和視物模糊等。表現(xiàn)單側(cè)肢體肌力減退11例，7例首發(fā)癥狀為癲發(fā)作。表現(xiàn)精神癥狀及視力下降各5例，言語障礙3例。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后治療采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，視腫瘤部位、大小選擇切口。手術(shù)均在顯微鏡下操作。對于體積較大或侵及重要結(jié)構(gòu)者采取分塊切除，而對于腫瘤體積較小者沿瘤體與腦組織間潛行斜向分離，逐漸電凝瘤體邊緣，并逐步墊入棉片，在瘤體與腦組織間筑起人工界限。術(shù)中盡量減少牽拉并借助手術(shù)顯微鏡精細(xì)操作，以避免損傷重要功能區(qū)，保護(hù)通過腫瘤中心的重要血管。1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤于腫瘤切除后做硬腦膜減張縫合并去除骨瓣。癲患者術(shù)前及術(shù)后常規(guī)給予抗癲治療，術(shù)中應(yīng)用皮層電極監(jiān)測，同時(shí)行致灶切除。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行放射治療。

2 結(jié)果

本組無死亡，全切23例，次全切除12例。術(shù)后短期昏迷1例，肢體肌力下降8例，運(yùn)動(dòng)性失語1例。經(jīng)治療6例肢體肌力恢復(fù)，1例失語有明顯改善。7例合并癲患者，術(shù)后5例發(fā)作消失，2例發(fā)作減少。術(shù)后隨訪，3例于1～1.5a內(nèi)復(fù)發(fā)，均為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。

3 討論

外側(cè)裂是顱腦的重要解剖學(xué)標(biāo)志，血管多，分布供應(yīng)面積廣，膠質(zhì)瘤生長所需營養(yǎng)供應(yīng)充分，腫瘤生長快速且常常浸潤、包繞側(cè)裂血管如大腦中動(dòng)脈、靜脈等［4］。同時(shí)由于與運(yùn)動(dòng)、感覺及語言等重要功能區(qū)鄰近，對以上功能區(qū)影響較大，術(shù)后易于出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。鑒于該部位的解剖學(xué)特點(diǎn)，臨床上手術(shù)往往比較保守，從而常影響腫瘤的切除程度，因而在處理方法上有別于其他部位膠質(zhì)瘤。我們認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵在于盡可能全切腫瘤的同時(shí)注重對大腦中動(dòng)脈、大腦中靜脈及功能區(qū)的保護(hù)。

外側(cè)裂膠質(zhì)瘤大多級別不高，本組中僅20%（7／35）為膠質(zhì)瘤Ⅲ級以上，早期手術(shù)并降低并發(fā)癥對延長生存期，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤或以額葉為主，或以顳葉為主，更多的是以外側(cè)裂為中心。腫瘤位于不同半球處理原則有所不同，對腫瘤位于左側(cè)者為保護(hù)語言中樞應(yīng)以切除額葉腫瘤為主，位于右側(cè)則可同時(shí)切除額葉及顳葉的腫瘤［3］。侵及島葉的膠質(zhì)瘤則應(yīng)考慮內(nèi)囊前、后肢、視束等重要結(jié)構(gòu)以避免產(chǎn)生相應(yīng)的功能障礙。

我們認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)功能的障礙發(fā)生與腦水腫、重要血管的損傷、痙攣或腦功能區(qū)的直接損害有關(guān)［4］，因而術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟悉手術(shù)部位解剖，充分了解腫瘤和腦功能區(qū)及重要血管的關(guān)系，并借助于手術(shù)顯微鏡，精細(xì)操作以避免或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中發(fā)生的損傷主要見于牽開器的過度牽拉、分離和切除病變過程中對腦組織的直接損傷，以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈受損而造成的缺血性和充血性損傷。就腦組織牽拉而言，不僅可造成腦組織挫裂傷，還可使受牽拉部，甚至遠(yuǎn)隔部位發(fā)生梗死或血腫，因而術(shù)中自持牽開器牽拉要輕柔。

術(shù)后神經(jīng)功能的障礙很多是由于重要血管的損傷或痙攣所引起的，術(shù)中保全功能區(qū)血管，能夠最大限度地保護(hù)患者的神經(jīng)功能。外側(cè)裂自MCA起始部延續(xù)至凸面，分淺深兩部分，淺部在腦表面可見，深部常稱為外側(cè)裂池。大腦中動(dòng)脈走行于外側(cè)裂的深部，其主干損傷常會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性后果—對側(cè)偏癱、失語（優(yōu)勢側(cè)）甚至昏迷，皮質(zhì)支損傷將會(huì)出現(xiàn)單癱等。而大腦中動(dòng)脈中央支（豆紋動(dòng)脈）供應(yīng)尾狀核頭及體、殼的大部、蒼白球外側(cè)部、內(nèi)囊上3／5、鄰近的輻射冠及前聯(lián)合外側(cè)部等。術(shù)中肉眼下腫瘤血管與正常供血血管常難以辨認(rèn)，而顯微鏡下操作利于辨認(rèn)。我們在術(shù)中常先分別切除額葉及顳葉大部分腫瘤，使腫瘤體積明顯縮小后再解剖大腦中動(dòng)脈級其重要分支，術(shù)中應(yīng)注意側(cè)裂動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤的分支，尋找和電灼供瘤血管時(shí)，當(dāng)肯定是腫瘤供血?jiǎng)用}時(shí)可電凝切斷，若不能確定時(shí)應(yīng)暫保留，此時(shí)可從側(cè)方及底面分離抬起腫瘤，以判斷血管是沿腫瘤周圍通過還是供血?jiǎng)用}，在確定進(jìn)入腫瘤的供應(yīng)血管時(shí)，有時(shí)需幾個(gè)方面交替分離才能順利將之電灼切斷。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血管痙攣的以3%罌粟堿棉片濕敷效果良好。

該區(qū)域靜脈系統(tǒng)的重要性同樣不能忽視，術(shù)后腦水腫與術(shù)中損傷動(dòng)靜脈有直接關(guān)系，較多回流靜脈受損往往導(dǎo)致難以控制的腦腫脹。因?yàn)殪o脈損傷將引起靜脈引流區(qū)微血管和小靜脈瘀血，腦灰質(zhì)、白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)靜脈源性出血和腦組織水腫，即靜脈引流區(qū)綜合征［5］。我們在術(shù)中將外側(cè)裂以腦棉填塞，一方面保護(hù)側(cè)裂靜脈，另一方面利于確定分離腫瘤的方位及程度，當(dāng)從后側(cè)方或底側(cè)向前分離時(shí)，只要看到棉片，即表示已經(jīng)到達(dá)外側(cè)裂層面。術(shù)中在切除額葉部分膠質(zhì)瘤時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)額葉和矢狀竇、蝶頂竇之間的回流靜脈，勿損傷和切斷額葉皮層回流至上矢狀竇的引流主干靜脈。而顳葉部分膠質(zhì)瘤切除時(shí)，常遇到其底面和內(nèi)側(cè)面回流至蝶頂竇和海綿竇的靜脈，可在其供血?jiǎng)用}控制后予以電灼切斷。

［1］牟永告，張湘衡，潘力雄，等 .側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的顯微手術(shù)治療［J］.癌癥，2002，21（10）：1 129－1 132.

［2］陳菊祥，盧亦成，王春琳，等 .側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)策略的探討［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（3）：151－155.

［3］陳靜，盧明，彭立輝，等 .外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的解剖特點(diǎn)及顯微手術(shù)探討［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（4）：285－288.

［4］梁鵬，劉祥玉，武宏，等 .島葉形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系及相關(guān)人路的解剖學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（1）：82－85.

［5］方耀春，王占祥，姜月明，等 .外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤56例臨床分析［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（5）：501－502.