魏金梅

護理記錄是具有合法職業(yè)護士資格的護理人員，根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑對其所實施的護理措施的客觀文字記錄，是病歷的重要組成部分。其質(zhì)量的優(yōu)劣和是否完整，是衡量護理質(zhì)量的重要標準，是護士基礎理論知識水平、護理技術(shù)水平、實際工作能力和責任心的反映，對醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響，是一個醫(yī)院護理工作水平高低的重要標志之一。隨著醫(yī)療事故處理條例的實施，護理記錄作為重要的證據(jù)，已成為具有法律效力的一種文書，也是判斷醫(yī)療行為是否及時準確、安全、有效的重要依據(jù)。鑒于其重要性，除平時加強運行病歷的監(jiān)控外，我院對歸入病案的護理文書實行全程質(zhì)控管理，確保每一份歸檔病歷的規(guī)范，護理部和病案質(zhì)控人員僅就2011年1月～10月期間出院的病案進行了嚴格質(zhì)控監(jiān)督把關(guān)，對書寫中存在問題的病歷內(nèi)容進行分析統(tǒng)計總結(jié)如下。

1 資料與檢查方法

我院護理部與質(zhì)控組對2011年1～10月全院12個科室護理文書質(zhì)量每月定期抽查2次，期間共出院病歷數(shù)1360份，逐份檢查發(fā)現(xiàn)其中存在問題的有216份，占15.88%，216份護理文書書寫中，存在問題265處，檢查項目包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、一般記錄單和危重患者記錄單。按照《河南省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以護理診療規(guī)范和院內(nèi)在此基礎上制定的《護理文書書寫檢查標準》。檢查過程中及時糾錯反饋，并利用院內(nèi)業(yè)務講座分析反饋存在的問題，提出整改措施干預，及時有效地提高了護理文書書寫水平，強化了護理人員的法律意識，規(guī)范了護理文書書寫標準。

2 護理文書存在問題的表現(xiàn)如下

2.1 體溫單 患者入院時體溫醫(yī)護數(shù)據(jù)不一致，灌腸后未及時記錄大便次數(shù)并且填寫不規(guī)范，使用呼吸機的患者未規(guī)范標識與記錄時間，危重患者未準確記錄出入水量，脈搏短絀的患者未能及時描繪且病情不相符，物理降溫后未顯示，藥敏欄記錄不規(guī)范。

2.2 醫(yī)囑單上的相關(guān)護理記錄 規(guī)范規(guī)定:長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑需要護士記錄的是執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名。而實際存在護士代替護士簽字、漏簽字、開具醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間滯后之況。

2.3 手術(shù)護理記錄單 手術(shù)室護士漏簽名，手術(shù)中追加的器械、敷料未及時記錄在單，記錄內(nèi)容欠完整。

2.4 護理記錄單 病情與護理記錄不符，未按規(guī)定次數(shù)完成記錄，患者病情發(fā)生變化而護理記錄不能及時連續(xù)性地觀察與記錄，病情描述含糊不清，醫(yī)護病情記錄同一時間段不一致，重要的用藥與醫(yī)囑和所實施的護理措施記錄不全面，重點不突出，危重患者無皮膚護理受壓情況記錄，出入水量總結(jié)計算欠準確，缺乏?？浦R水平的描述，關(guān)鍵詞語與數(shù)據(jù)有涂改、漏填眉欄、頁碼，代他人簽字。

3 原因問題分析

3.1 護理專業(yè)知識缺乏 護理隊伍中新上崗臨床經(jīng)驗不足的年輕護士，由于缺乏觀察患者經(jīng)驗，理論與實際聯(lián)系欠佳，導致護理記錄缺乏較全面的病情描述及危重患者護理記錄的專業(yè)缺乏。另外，未注冊護士的書寫未經(jīng)注冊護士及時審閱修改與簽名。

3.2 法律及風險意識淡薄 護士所記錄內(nèi)容缺乏客觀真實性，問題、措施、效果不確切，與醫(yī)生不一致，代他人簽名等問題，一旦需要舉證時，難以解釋清楚。

3.3 工作缺乏責任心、不嚴謹 一部分護理人員缺乏工作責任心、主動性不強，不能夠認真細致地收集患者的病史，不深入，憑空想象或抄襲醫(yī)生的記錄，缺乏真實性，不能按規(guī)范要求的次數(shù)書寫，觀察不及時或缺乏觀察，懶惰思想嚴重，缺乏高層次追求。

3.4 醫(yī)護缺乏溝通 醫(yī)護記錄不一致，缺乏相互溝通，導致患者在發(fā)生病情變化時間、用藥時間、處理時間用藥效果的不一致。護士之間不注重溝通導致護理記錄缺乏連續(xù)性，護患間缺乏溝通，導致實際病情與護理記錄的不一致。

3.5 護理管理機制缺乏必要的激勵 護理質(zhì)量控制缺乏有效的獎勵機制和保證措施，護士的責任感和榮譽感不能有效的激發(fā)。護士在長時間工作壓力大，配備嚴重不足，特別是在危重癥患者搶救與治療過程中，而忽略了護理記錄的書寫。

4 對策

4.1 加強對護士的素質(zhì)培訓，提高護理專業(yè)理論水平 提高護理人員對護理記錄的重要性的認識，使護士認識到護理記錄不僅可作為法律的重要依據(jù)，也是反映護理專業(yè)理論技術(shù)水平的標準，培養(yǎng)護士嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和實事求是的態(tài)度，提高自身素質(zhì)［1］。

4.2 增強法律法規(guī)教育，提高護士法律意識 通過對院內(nèi)外實際案例的分析，使護士進一步認識到書寫好護理文書，不僅是提高護理質(zhì)量水平，也是防范醫(yī)療護理糾紛的重要保障，從中吸取經(jīng)驗和教訓。特別是對年輕護士，要求她們從法律的角度認識護理記錄的重要性，從而保證護理記錄客觀性與真實性。

4.3 進一步加強責任心教育，提高護理人員地位 提倡無私奉獻精神，重視患者基礎護理工作，加強職業(yè)責任感教育，呼吁全方位提高護士地位。對護士實行分層管理，分級使用，使護士有職業(yè)價值感，進而努力做好本職工作。

4.4 培養(yǎng)溝通技巧，書寫好護理文書 全面了解患者的病情，了解患者所需，制定護理計劃措施，有效的護患溝通是基本保障［2］。督促護士勤巡視病房，通過觀察收集資料，提高護士的觀察能力，保證護理記錄的連續(xù)性，加強護理記錄的書寫的內(nèi)涵，培養(yǎng)其護士與患者的溝通能力，為完善護士文書書寫打下良好的基礎。

4.5 獎懲結(jié)合、提高效率 制定出護理文書書寫傾斜政策，對書寫較好的科室和個人除通報表揚外，每一份甲級病歷予以獎勵，極大地激發(fā)了護理人員對書寫好護理文書的榮譽感和責任心。實行彈性排班，按床護比配置了護士，有效的緩解了護士工作壓力。遇有重大搶救時，可啟動院護理人員人力資源庫或科室人力儲備名單，既保障了重?；颊叩膿尵?，又做到了病情有護士記錄。

5 總結(jié)

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單及相關(guān)資料。為了探討護理文書書寫存在的問題及對策，適時對我院1360份出院病歷的質(zhì)控檢查，及時找出護理文書存在的問題，并對其分析，提出了干預措施，加強了護士在職培訓與繼續(xù)教育，加強了醫(yī)護之間的溝通，培養(yǎng)了護士的責任心與敬業(yè)精神，同時注重各環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，從而有效地提升了護理文書書寫質(zhì)量。

［1］孟立英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護理管理，2004，4(05):50-51.

［2］陳萌.淺談急診科護理記錄的書寫中存在的問題和對策.中外醫(yī)學研究，2010，8(23):160.