李雄

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml)，以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

1 硬膜外阻滯的管理

1.1 影響阻滯平面的因素 (1)藥物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滯范圍愈廣，反之，則阻滯范圍窄，但臨床實踐證明，快速注藥對擴(kuò)大阻滯范圍的作用有限。(2)導(dǎo)管的位置和方向 導(dǎo)管向頭側(cè)時，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散;向尾側(cè)時，則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1～2個節(jié)段，但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。如果導(dǎo)管偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)麻醉，偶爾導(dǎo)管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個脊神經(jīng)根。(3)患者的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠后期，由于下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴(kuò)散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脫水、血容量不足等，可加速藥物擴(kuò)散，用藥應(yīng)格外慎重。

1.2 術(shù)中管理 硬膜外間隙注入局麻藥5～10 min內(nèi)，在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍;20 min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺神經(jīng)被阻滯外，交感神經(jīng)、運動神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行處理［1］。

2 討論

硬膜外穿刺時導(dǎo)管的放置方向影響平面擴(kuò)散幾乎已成共識，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)插時，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散，通常的解釋是置入椎管內(nèi)導(dǎo)管本身的長度產(chǎn)生的向頭端擴(kuò)散大于向尾端擴(kuò)散的現(xiàn)象。也有報道導(dǎo)管方向?qū)ζ矫鎺缀鯖]有影響。導(dǎo)管幾乎均是向頭側(cè)插，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側(cè)擴(kuò)散現(xiàn)象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴(kuò)向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側(cè)多于向頭側(cè)擴(kuò)散1個節(jié)段，可見置管方向?qū)U(kuò)散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學(xué)以及尸檢等資料有一定的差異。在硬膜外阻滯的作用機理中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，造影劑的粘滯度較大(16.4 mPa·s，20℃時)，是水液的16倍(水近1 mPa·s，20℃時)，在行硬膜外阻滯時未見蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑的報道，而局麻藥則可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側(cè)置管達(dá)一個椎體(3～5 cm)，而中位穿刺點以下的相應(yīng)部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個以上。

傳統(tǒng)認(rèn)為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節(jié)段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0～1.2和1.2～1.5 ml。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為 1.31和1.14 ml。顯然Visser也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點用相同試驗量(3 ml)產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象:T3～5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn) C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺［2］。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點和神經(jīng)節(jié)段計算有關(guān)，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來加上尾神經(jīng)按6個脊神經(jīng)段計算，它的厚度和間距遠(yuǎn)短于胸、腰椎，長度只有一個至2個胸、腰椎，但其中含6對神經(jīng)，局麻藥擴(kuò)散距離短、D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象。可能還涉及下列因素:①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為 1～1.5、2.5 ～3.0、4.0 ～5.0、5.0～6.0 mm，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴(kuò)散，即要達(dá)到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7～T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴(kuò)散。②穿刺點越接近胸部，其負(fù)壓就越大，這種負(fù)壓在頸胸部系胸膜腔負(fù)壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果，負(fù)壓限制著藥物的向頭尾擴(kuò)散。③與藥液流出椎間孔(即橫向擴(kuò)散)多少有關(guān)，在胸部負(fù)壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30 min后解剖可見多數(shù)在T4-9脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側(cè)擴(kuò)散。④在骨性椎管內(nèi)脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴(kuò)散。

［1］ 王國林.椎管內(nèi)麻醉//徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:116-138.

［2］ 莊心良，童傳耀，徐國輝，等.藥液在硬膜外腔內(nèi)擴(kuò)散的實驗研究.臨床麻醉學(xué)雜志，1986，2(3):132-135.