石文芳

主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈中層形成主動(dòng)脈血腫，在主動(dòng)脈疾病中，本病最常見，且具有災(zāi)難性后果的一種臨床急癥，如不及時(shí)治療，發(fā)病后最初48 h內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%，發(fā)病1周內(nèi)死亡率高達(dá)60% ～70%，約3%的病例發(fā)生猝死[1，2]。本文對(duì)我院急診科2003年1月至2011年6月診治的主動(dòng)脈夾層31例的臨床資料進(jìn)行分析，以提高早期診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中，男22例，女9例，年齡32～73

歲，平均(49.1±9.3)歲。24例患有高血壓，15例患有高血壓合并冠心病，馬凡綜合征5例，4患有糖尿病，1例合并急性前壁心肌梗死。根據(jù)臨床癥狀、X線胸片、心臟超聲、磁共振成像檢查確診28例，主動(dòng)脈血管照影確診3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者以疼痛為主要首發(fā)癥狀者30例，以暈厥為首要表現(xiàn)1例。其中23例為劇烈撕裂樣疼痛，7例為脹痛及隱性疼痛。典型胸痛21例，胸痛伴腹痛2例，典型腹痛2例，心電圖電圖表現(xiàn)急性前壁心肌梗死1例。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期雜音20例，頸部聽診有血管雜音2例。31例患者入院血壓明顯升高27例，血壓明顯降低者1例，血壓正常者3例，雙側(cè)肢體血壓不對(duì)稱11例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 31例均行心電圖檢查其中左室肥大23例，竇性心動(dòng)過速10例，完全性右束支阻滯3例 大致正常心電圖5例，心肌梗死1例，有15例行彩色多普勒超聲檢查提示有主動(dòng)脈雙腔征7例。8例行X線胸部平片檢查其中6例表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈血管照影確診3例。31例均行胸腹主動(dòng)脈MRI明確診斷其中胸主動(dòng)脈夾層25例，腹主動(dòng)脈夾層2例，胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合病變2例。

1.4 治療方法 急診內(nèi)科一旦懷疑主動(dòng)脈夾層立即給以監(jiān)護(hù)、止痛、吸氧、穩(wěn)定血壓，確診后立即收入急診ICU，給予告病危，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、絕對(duì)臥床休息，避免用力，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，靜脈泵入藥物(如美托洛爾注射液)控制血壓收縮壓至100至120 mm Hg(平均動(dòng)脈壓60～70 mm Hg)，控制心率在60～70次/min左右，并給予充分止痛。對(duì)于確診的13例Stanford B型主動(dòng)脈夾層在介入科植入覆膜支架行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，4例Stanford A型心胸外科行主動(dòng)脈弓血管置換術(shù)。其余14例給予內(nèi)科保守治療。

2 結(jié)果

Stanford A型患者存活3例，死亡1例;Stanford B型患者存活10例，死亡3例。14例內(nèi)科保守治療患者2例主動(dòng)脈夾層破裂死亡。

3 討論

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，血腫可向遠(yuǎn)端延伸或逆行延伸，是一種危險(xiǎn)的急危重癥，即使及時(shí)進(jìn)行積極的治療，仍然可能快速致死。主動(dòng)脈夾層破裂的死亡率為80%，有50%甚至還沒來得及到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡[3]。但本病臨床癥狀、體征缺乏特異性，極易漏診和誤診。目隨著心血管疾病的增加，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率也在增加。近年來由于技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)脈夾層的重視，也增加了主動(dòng)脈夾層的檢出率[4]。該病多見于中老年人，男多于女，男:女約為2:1。病因至今未明，約80%患者有高血壓，馬凡綜合征、特納綜合征、埃-當(dāng)(Ehlers-Danlos)綜合征等遺傳性疾病可發(fā)生主動(dòng)脈夾層，外傷、外科手術(shù)、介入治療也可誘發(fā)主動(dòng)脈夾層?；静±碓摬∈悄倚灾袑訅乃?，動(dòng)脈中層有彈性纖維的斷裂或壞死，基質(zhì)有粘液樣變和囊腫形成。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，是造成誤診及患者死亡的主要原因。血腫在主動(dòng)脈內(nèi)延伸，可造成外膜破裂導(dǎo)致死亡，也可壓迫重要臟器的供血血管引起相應(yīng)的癥狀及體征。本組主動(dòng)脈夾層患者有多數(shù)有典型的突然發(fā)作的劇烈撕裂性疼痛，這是為本病最突出且有特征性的癥狀，易于得到及時(shí)的診斷。但也有部分患者發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)等均不典型，易被漏診，這部分患者以老年人為多，如本組患者有以暈厥及急性心肌梗死為首診表現(xiàn)[5]。在急診室，提高急診醫(yī)生的專業(yè)水平，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，早期確診，及時(shí)正確治療是降低主動(dòng)脈夾囊泡、肉芽組織、息肉生成和促進(jìn)黏膜完全上皮化上差異有顯著性(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。采用噴霧劑給藥的方式，針對(duì)病灶直接起效，無需體內(nèi)轉(zhuǎn)化，從而避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。邦鼻凈納米銀抗菌水凝膠噴劑在臨床使用中，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短黏膜轉(zhuǎn)歸時(shí)間，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯部委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).中華耳鼻喉科雜志，1998，33(6):134.

[2]李源，徐庚.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)綜合處理意見.中華耳鼻喉科雜志，2001，36(3):237-240.