程楠 郭洋

卜國鉉教授于1994年編寫的《鼻眼相關(guān)外科學(xué)》，對鼻眼相關(guān)外科問題進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。鼻眼相關(guān)疾病是一組在發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸上表現(xiàn)為鼻、眼甚至顱內(nèi)外相關(guān)聯(lián)的疾病，涉及新興邊緣學(xué)科。本文通過我科收治的25例鼻眼相關(guān)疾病病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)在此類疾病的診療過程中獲得的一些心得體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年9月～2010年9月我科收治的25例鼻眼相關(guān)疾病患者中，男性15例、女性10例;年齡7～58歲，中位年齡40歲，病程1周～10年。鼻竇炎并眶內(nèi)蜂窩織炎5例(化膿性炎癥3例、真菌性炎癥2例)，鼻竇骨瘤引起突眼者5例(額竇3例、篩竇2例)，鼻竇黏液囊腫10例(額竇3例、篩竇5例、蝶竇2例)，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例，鼻竇惡性腫瘤2例(上頜竇鱗狀細(xì)胞癌)。

臨床表現(xiàn):25例患者均有眼部癥狀，鼻竇炎患者除了出現(xiàn)鼻塞、膿涕、發(fā)熱、頭痛、面部腫脹癥狀外，同時(shí)有眼部疼痛、突眼、視力下降、結(jié)膜及眼瞼水腫，真菌性者伴涕中帶血及鼻腔發(fā)臭癥狀。鼻竇囊腫患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭痛或麻木感，2例繼發(fā)感染者伴有發(fā)熱癥狀。其中篩竇囊腫患者4例出現(xiàn)眼球向外側(cè)移位、流淚、復(fù)視等癥狀，1例僅有眼眶脹痛感;額竇囊腫患者眼球向前下移位，并有額部隆起，其中1例患者因囊腫較大，額竇后壁已消失，囊腫突入顱內(nèi)，引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀;蝶竇囊腫患者有頭痛、進(jìn)行性視力下降等癥狀;鼻竇骨瘤患者無明顯鼻塞、流涕等癥狀，僅出現(xiàn)眼球突出及眶周疼痛與壓迫感;內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者有鼻塞、流涕、涕中帶血，并伴有眼部不適癥狀;上頜竇惡性腫瘤患者出現(xiàn)涕中帶血、面部麻木、鼻塞、頭痛、流淚、眼球運(yùn)動(dòng)受限等癥狀。所有病例中，9例首診于眼科、1例首診于神經(jīng)外科、15例首診于耳鼻喉科。所有病例均行CT檢查，并通過手術(shù)證實(shí)為鼻眼相關(guān)疾病。

1.2 方法 5例鼻竇炎病例中除1例為7歲兒童在全身麻醉下手術(shù)，其余均在表面麻醉+局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇竇口開放手術(shù)。篩竇囊腫及骨瘤患者在表面麻醉+局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇腫物切除術(shù)。額竇骨瘤及囊腫患者在全身麻醉下行眉弓切口+鼻內(nèi)鏡下腫物切除術(shù)。蝶竇囊腫患者在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行切除手術(shù)。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行切除手術(shù)，1例行鼻側(cè)切開腫物切除術(shù)。上頜竇惡性腫瘤患者在全身麻醉下行上頜骨截除術(shù)，其中1例與眼科合作行眶內(nèi)容物摘除術(shù)。術(shù)后給予放療。有視力障礙的患者術(shù)后請眼科會(huì)診給予?？浦委?。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3年，所有患者均無眶內(nèi)感染及鼻腔并發(fā)癥。2例上頜竇癌患者因術(shù)中行上頜骨部分切除，術(shù)后出現(xiàn)面部畸形。隨訪1年，無局部復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移。1例鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，再次行鼻內(nèi)鏡下切除手術(shù)。所有患者術(shù)前突眼及復(fù)視癥狀緩解，視力從0.1～0.3提高至0.15～0.5，平均提高0.15;鼻腔通氣引流好，癥狀改善理想。

3 討論

鼻眼相關(guān)疾病病種多樣，不僅僅局限于上述疾病，還包括鼻眼復(fù)合外傷、鼻竇眼眶異物、慢性淚囊炎等。通過對此類疾病的診治，我們有如下體會(huì)。

3.1 重視影像學(xué)在診斷鼻眼相關(guān)疾病中的作用 鼻及鼻竇與眼在顱解剖上毗鄰，并借助諸多孔隙及末梢循環(huán)互相交通。

許多鼻部、眼眶或顱底病變可相互累及，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀往往不能提示主要病變來源，使診斷較為困難。上述病例中，相當(dāng)一部分患者首診于眼科或神經(jīng)外科，即使是因?yàn)楸遣坎∽兝奂把劭艋蝻B內(nèi)，鼻部癥狀反而不明顯，待出現(xiàn)較明顯的相關(guān)癥狀后才就診。因此影像學(xué)檢查對疾病診斷起到非常重要的作用。鼻眼相關(guān)疾病病變涉及多個(gè)解剖部位，累及不同組織，應(yīng)用CT或磁共振成像對不同病變組織有不同的成像方式，可針對炎性病變、腫瘤性病變、外傷性骨折及一些類似腫瘤生長的病變，獲得較客觀和準(zhǔn)確的影像資料。臨床醫(yī)師在診斷此類疾病時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)CT等影像學(xué)檢查的必要性，以減少誤診。

3.2 鼻眼相關(guān)疾病的術(shù)式選擇 鼻竇與眼眶關(guān)系密切，從鼻內(nèi)進(jìn)路進(jìn)入眶內(nèi)和達(dá)到視神經(jīng)內(nèi)側(cè)非常直接和接近，而由于有篩竇和蝶竇術(shù)腔為基礎(chǔ)，使得眼部病變的經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)有較大的手術(shù)空間和比較好的術(shù)野，可以從容手術(shù)。因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻眼相關(guān)疾病的治療中具有相當(dāng)優(yōu)勢。具有手術(shù)進(jìn)路簡單、視野較清晰、創(chuàng)傷小、面部畸形不明顯等優(yōu)點(diǎn)，是處理鼻眼相關(guān)疾病的首選方法。本文的上述病例中，絕大部分患者應(yīng)用了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后患者均無明顯不適感，恢復(fù)良好。而通過鼻內(nèi)鏡實(shí)行視神經(jīng)減壓及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)［1-2］，在許多醫(yī)院均已開展，且效果明顯。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻眼相關(guān)疾病治療中還存在一定的局限性，如在處理額竇較大骨瘤，或者上頜竇下壁及前外側(cè)壁的病變時(shí)，鼻內(nèi)進(jìn)路可能出現(xiàn)視野不全或完全病變切除很困難，還要考慮聯(lián)合鼻外進(jìn)路，如眉弓輔助切口、唇齦溝切口及鼻側(cè)切開等手術(shù)方式，以獲得安全、徹底切除病變的目的。另外，對于鼻腔鼻竇惡性腫瘤的患者，術(shù)前或術(shù)后還應(yīng)做輔助放、化療等綜合治療。

3.3 重視不同學(xué)科之間的互相合作 鼻眼相關(guān)疾病可能是涉及耳鼻喉科、眼科，還包括神經(jīng)內(nèi)科、外科及放射科等多種學(xué)科的一組疾病，如果單一站在某個(gè)學(xué)科的角度去看待此類疾病，會(huì)有局限性。實(shí)際上，決定鼻科、眼科或其他學(xué)科的作用，一是病灶的部位，二是對功能的影響［3］。例如患者有眼瞼水腫、眼痛及視力下降等眼部癥狀時(shí)，術(shù)前應(yīng)讓眼科醫(yī)師給予?？浦委煛Ｈ绻呛砜漆t(yī)師只顧鼻科手術(shù)，忽視結(jié)合眼科的治療，很可能會(huì)使患者錯(cuò)過治療眼病的最佳時(shí)期，從而造成失明等不可逆損害。又如額竇囊腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)，應(yīng)先請神經(jīng)外科醫(yī)師給予降顱壓等?？浦委煟ＷC患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，方可進(jìn)行鼻部手術(shù);而鼻科手術(shù)也是使患者徹底恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。因此，各個(gè)相關(guān)學(xué)科應(yīng)充分認(rèn)識(shí)自己的作用，積極參與合作，很好配合進(jìn)行各自的?？铺幚恚瑥亩_(dá)到全面提高鼻眼相關(guān)疾病的診療水平。

總之，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在精確、徹底清除病變的前提下，最大限度地保留器官的結(jié)構(gòu)和功能，是未來微創(chuàng)外科的發(fā)展方向［4-5］;而CT掃描可提高此類疾病的診斷正確率。眼科、耳鼻喉科及其他相關(guān)科室的參與合作將對此類疾病的早期發(fā)現(xiàn)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起到積極的影響。

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