熊正容

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，也是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)，其比例占關(guān)節(jié)脫位40%以上。急性肩關(guān)節(jié)脫位采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位合并BanKart損傷，術(shù)后效果明顯優(yōu)于保守治療［1］。目前，孟唇關(guān)節(jié)囊韌帶重建術(shù)(BanKart重建術(shù))已作為治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位較為成熟的術(shù)式被大家認(rèn)識公認(rèn)。關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)明顯高于開放性術(shù)式，指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能非常重要。而如何對患者實(shí)施整體護(hù)理，將直接影響手術(shù)效果。我院于2009年1月至2012年6月對5例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位行關(guān)節(jié)鏡下BanKart修復(fù)重建術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例;年齡18～45歲，平均26.3歲。左側(cè)脫位4例，右側(cè)脫位1例，術(shù)前脫位8～20次，平均15.5次。術(shù)后平均隨訪時(shí)間5.3個(gè)月(3～10個(gè)月)。采用ASES評分標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行評分。

1.2 方法 ①優(yōu)秀:無痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)能自由活動。②良好:微痛，肌力稍差，肩關(guān)節(jié)活動范圍稍受限。③一般:疼痛，肌力差，肩關(guān)節(jié)各向活動明顯受限。④最差:疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)功能完全喪失。

1.3 結(jié)果 5例患者均獲得了隨訪，平均隨訪時(shí)間5.3個(gè)月(3～10個(gè)月)，其中本組5例病例，優(yōu)秀3例，良好1例，一般1例，均未發(fā)生再次脫位。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 給患者做認(rèn)真、細(xì)致的術(shù)前健康教育以及心理輔導(dǎo)，對患者說明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對診斷治療肩關(guān)節(jié)疾病具有安全、痛苦小、瘢痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、等優(yōu)勢，并且，患者對手術(shù)有了充分的認(rèn)識和了解，緩解了緊張的情緒。有些患者在術(shù)前會擔(dān)心術(shù)后出血、疼痛、擔(dān)心切口不愈合，術(shù)后是否可活動等等并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)給予安慰、解釋及指導(dǎo)，使患者對所要做的手術(shù)有足夠的了解、理解和自信。并且，肩關(guān)節(jié)手術(shù)采取全身麻醉的情況較多，故要求患者在術(shù)前應(yīng)該戒煙，并指導(dǎo)訓(xùn)練肺功能。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

2.2.1 生命體征的觀察 根據(jù)病情術(shù)后12 h行心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，密切觀察患者生命體征的變化，每隔0.5小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度1次;發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h后可取半臥位，予墊枕抬高患肢3 d，高于心臟位15 cm，利于靜脈回流防止腫脹。術(shù)后在肘與胸之間放置一軟枕，使肩關(guān)節(jié)保持外展30°，必須將患肢用頸腕懸吊帶懸吊于胸前?；贾苿庸潭?～6周［2］，此后患者根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛常使患者伴隨失眠、血壓升高、焦慮、恐懼、煩躁等生理、病理和心理變化，甚至?xí)?yán)重影響手術(shù)的效果和術(shù)后良好的康復(fù)，并且，可降低功能鍛煉的效果，為使患者在無痛狀態(tài)下最大限度地進(jìn)行功能鍛煉，控制疼痛顯得尤為重要，根據(jù)患者個(gè)體忍受度可以進(jìn)入無痛病房管理，采用多模式鎮(zhèn)痛。

2.2.4 傷口護(hù)理 保持傷口敷料干潔，滲血、滲液較多時(shí)及時(shí)更換敷料。術(shù)后1周內(nèi)肩關(guān)節(jié)周圍冰袋冷敷，以減輕腫脹，緩解疼痛，減少出血。

2.2.5 皮膚護(hù)理 術(shù)后患肩均采用寬膠布固定，應(yīng)注意觀察腋窩、肘窩及貼膠布處的皮膚情況，避免去除膠布時(shí)引起皮膚破損，如有破損，及時(shí)處理。

2.2.6 管道護(hù)理 引流管、尿管、留置針、心電監(jiān)護(hù)、氧氣等，保持各種道通暢，避免阻塞、受壓、打折、脫出、扭曲等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理。

2.2.7 ?？谱o(hù)理 嚴(yán)密觀察患肢肢端血循、運(yùn)動及感覺、橈動脈的搏動情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.8.1 傷口感染 術(shù)后3 d內(nèi)測體溫4次/d，對體溫超過38.5℃的患者須告知醫(yī)生，及時(shí)關(guān)注患者血常規(guī)的復(fù)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.8.2 肺部感染 術(shù)后患者常因?yàn)閭谔弁措y忍，排斥咳嗽咳痰，應(yīng)給予患者拍背，指導(dǎo)患者利用健肢用拉手懸吊抬臀鍛煉，應(yīng)教會患者在保護(hù)好傷口的情況下做深呼吸及咳嗽、咳痰等動作，有痰盡量咳出，必要時(shí)行霧化吸入，防止發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。給予患者床上肺功能鍛煉，加強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。

3 功能鍛煉(肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練)

系統(tǒng)、全面、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是保證肩關(guān)節(jié)術(shù)后達(dá)到理想效果的主要因素。術(shù)后應(yīng)置患肢于保護(hù)體位，麻醉蘇醒后，開始指導(dǎo)患者做握拳及腕、肘關(guān)節(jié)的主動活動以及肩關(guān)節(jié)周圍肌力等長收縮練習(xí)。術(shù)后第3周開始關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以被動訓(xùn)練和輔助訓(xùn)練為主，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸增加至前屈 90°、外展 90°、后伸 30°、外旋 45°(肩關(guān)節(jié)外展 0°位);同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習(xí)，逐漸從等長收縮練習(xí)至抗重力練習(xí)?？祻?fù)訓(xùn)練中，與患者及其家屬保持良好的溝通，讓他們理解并能積極配合功能鍛煉，理解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的原理，充分調(diào)動患者的主動性、積極性，從而正確地、主動地配合進(jìn)行功能鍛煉。

4 討論

肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)活動度最大的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較弱的關(guān)節(jié)。對于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位無論采取何種治療方法，其目的均是防止肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)和盡可能使患者恢復(fù)到傷前的關(guān)節(jié)運(yùn)動水平。全面、系統(tǒng)化整體護(hù)理是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲得較好效果最重要的保障之一。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及患肢活動、腫脹、神經(jīng)感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)的充盈度及橈動脈的搏動情況，加強(qiáng)體位護(hù)理，有效控制疼痛，預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保證?？傊?，關(guān)節(jié)鏡下BanKart損傷修復(fù)術(shù)后，給予精心、細(xì)致的護(hù)理，配合個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，可以較快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步提高手術(shù)效果，提高患者的日常生活質(zhì)量。

［1］喬偉松，張曉南.關(guān)節(jié)鏡下GⅡ錨釘治療中老年創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位合并 BanKart損傷.中國老年學(xué)雜志，2010，9(30):2509-2510.

［2］張耀南，薛慶云.創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2008，10(24):804-807.