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        微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變

        2012-01-23 07:41:35徐格致
        中國眼耳鼻喉科雜志 2012年2期
        關(guān)鍵詞:裂孔玻璃體黃斑

        徐格致

        糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展到一定階段,通常需手術(shù)干預(yù)才能阻止病程發(fā)展,以保存或恢復(fù)患者視功能。與傳統(tǒng)的玻璃體手術(shù)相比,微創(chuàng)玻璃體手術(shù)(23 G、25 G)更符合當(dāng)今外科領(lǐng)域的發(fā)展方向,即手術(shù)創(chuàng)傷少,時間短、術(shù)后恢復(fù)快。本文就多年的臨床經(jīng)驗,將手術(shù)過程中各步驟操作要領(lǐng)及注意點歸納、總結(jié)如下,以供臨床醫(yī)師參考、借鑒。

        1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本病理過程

        理解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理過程有助于指導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)者應(yīng)掌握以下核心病變。視網(wǎng)膜新生血管源于視網(wǎng)膜神經(jīng)組織,新生血管突破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜后沿視網(wǎng)膜表面和玻璃體后皮質(zhì)間生長。新生血管多先起始于視盤周圍和大血管弓旁,可因玻璃體后皮質(zhì)收縮而破裂出血,繼而變成纖維組織。該纖維組織與玻璃體膠原交織在一起,形成纖維增殖膜。該膜具有較強的牽引力,對視網(wǎng)膜形成牽引,導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜組織扭曲。這是牽拉性視網(wǎng)膜脫離多先始于大血管弓周圍的原因。增殖膜主要有4種形態(tài)分布:①環(huán)整個血管弓;②環(huán)部分血管弓;③視盤前;④其他部位,尤以鼻上象限增殖牽引多見。黃斑因視盤黃斑間增殖牽引,常向視盤一側(cè)移位甚至牽拉至視盤前。增生的纖維成分可大片緊貼視網(wǎng)膜表面生長,形成較大范圍的類似平臺樣增殖牽引,機化組織與視網(wǎng)膜間幾乎無空隙,這種情況多見于從未接受過視網(wǎng)膜光凝治療的病例。部分病例由于新生血管破裂出血至玻璃體內(nèi),引起玻璃體收縮,從而產(chǎn)生部分玻璃體后脫離;后續(xù)的出血可致血液沉積于玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜間,形成暗紅色、邊界清晰的視網(wǎng)膜前出血(也稱血池),這通常存在于黃斑前或赤道區(qū)。部分玻璃體后脫離易產(chǎn)生于曾接受視網(wǎng)膜光凝病例,或至少接受過光凝區(qū)域,玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜間粘連較為疏松。實際上在增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變中,僅少數(shù)病例在病程中會發(fā)生完全性玻璃體后脫離,如此,視網(wǎng)膜病變常較輕或發(fā)展緩慢。而實際上多數(shù)病例,牽引與玻璃體后脫離共存。牽引形態(tài)多樣,從被牽引的視網(wǎng)膜面積大小或形態(tài)看,典型的有局灶狀、線條狀或平臺狀,各形可單獨存在也可共同存在。增殖膜膜下視網(wǎng)膜可以形成皺褶,也可以完全緊密貼附于增殖膜,或疏松或緊密與視網(wǎng)膜粘連。明顯的牽拉可形成視網(wǎng)膜裂孔,進(jìn)而形成復(fù)合(牽拉/孔源)視網(wǎng)膜脫離。此時視網(wǎng)膜脫離,形態(tài)快速改變,原玻璃體內(nèi)積血可進(jìn)入視網(wǎng)膜下。病程長者可有視網(wǎng)膜下機化條索形成。牽拉產(chǎn)生的視網(wǎng)膜裂孔多位于血管弓或增殖膜旁。由于玻璃體渾濁或機化膜遮蓋,裂孔難以在術(shù)前察覺。由于缺血的視網(wǎng)膜神經(jīng)組織多處于水腫變薄或膠質(zhì)化狀態(tài),易在手術(shù)中受損破裂及縮短。晚期病例視網(wǎng)膜動、靜脈均變細(xì),甚至完全閉塞,視神經(jīng)缺血性改變多見。黃斑因旁中心血管滲漏或閉塞而產(chǎn)生水腫或萎縮,也可因玻璃體皮質(zhì)牽引而形成長期彌漫水腫。

        2 手術(shù)指征

        雖然手術(shù)技術(shù)的快速進(jìn)步使得視網(wǎng)膜血管性疾病的手術(shù)指征變得較為寬泛,手術(shù)效果也明顯改善,但是在術(shù)前對患者全身狀況行安全評估是十分重要的。要充分了解血壓、血糖、心臟、腎臟、透析和應(yīng)用抗凝劑狀況,以便及時與內(nèi)科醫(yī)師一起做出合適的圍手術(shù)期處理。目前常見的微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療視網(wǎng)膜血管疾病指征幾乎與20 G玻璃體手術(shù)指征相同,主要有:①持續(xù)不吸收的玻璃體積血,當(dāng)患者未接受或未完成先前視網(wǎng)膜光凝量時應(yīng)考慮及早手術(shù);②上下顳側(cè)血管弓旁牽拉性視網(wǎng)膜脫離,發(fā)展快并可能累及黃斑者;③牽拉合并孔源性視網(wǎng)膜脫離;④牽拉性黃斑水腫,移位或較厚黃斑前膜形成;⑤較大范圍視盤或視網(wǎng)膜新生血管形成;⑥致密黃斑前出血;⑦反復(fù)玻璃體積血,雖部分吸收但不能順利完成全視網(wǎng)膜光凝者;⑧新生血管青光眼或伴虹膜紅變而眼外不能完成全視網(wǎng)膜光凝者。

        3 手術(shù)各步驟操作要領(lǐng)與注意點

        1)晶狀體摘除。除非無核晶狀體,若術(shù)中行晶狀體摘除,建議以超聲乳化手術(shù)方式摘除晶狀體,是否一期植入人工晶體視情況而定。我們采用透明角膜切口,完成手術(shù)時切口需以10-0尼龍線縫合1針,以免后續(xù)手術(shù)中壓迫眼球時切口裂開。

        2)切口制作及微套管安置。與一般微創(chuàng)玻璃體手術(shù)相同。從目前狀況看,23 G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)較適用于視網(wǎng)膜血管疾病所致的玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥,特別是在玻璃體積血較多或增殖膜較厚情況下。

        3)玻璃體切除。術(shù)中采用廣角觀察系統(tǒng)(如Biom,Oculus,130°,Germany),更有助于術(shù)中觀察。若玻璃體積血較多,可先切除部分鄰近導(dǎo)光纖維頭積血玻璃體,以改善導(dǎo)光纖維照明效果。先完成大部分中央玻璃體切除,同時尋找可能已發(fā)生玻璃體后脫離區(qū)域,以便進(jìn)一步深入到視網(wǎng)膜前操作。進(jìn)行中央玻璃體切除較容易,但應(yīng)注意不宜過早切開己部分后脫離處的玻璃體后皮質(zhì),以免先前存在的液化、陳舊視網(wǎng)膜前積血(血池)涌入玻璃體,造成已切除透明空間再次血性渾濁,影響觀察而降低操作效率。正確做法:在血池前的玻璃體后皮質(zhì)處,小心地切開一小孔;將切割頭伸入小孔下,緩慢吸除視網(wǎng)膜前液化血液,通常該血液為暗紅色或黃色泥沙樣,間或有新鮮血液。玻璃體大部分切除并吸除視網(wǎng)膜前血池后,整個玻璃體后皮質(zhì)、增殖膜與視網(wǎng)膜間關(guān)系便可基本觀察到。

        4)增殖膜切、剪除。處理視網(wǎng)膜血管性疾病增殖膜的基本原則為解除增殖膜對視網(wǎng)膜的牽引?;痉椒?分割孤立增殖膜呈島狀,進(jìn)一步沿視網(wǎng)膜剪除或以切割頭切除增殖膜。25 G或23 G切割頭開口極為靠近頂端,靜態(tài)下切割頭的開口具備膜鉤作用,而切割狀態(tài)下又具備剪切作用,很大程度上取代了膜鉤與眼內(nèi)剪作用。較細(xì)的切割頭便于伸入膜與膜、膜與視網(wǎng)膜間,而高速狀態(tài)下極短暫的切割口開閉動作,又不致產(chǎn)生明顯浪涌而保護(hù)視網(wǎng)膜。多可在高速低抽吸壓參數(shù)下,單獨以切割頭逐步分割及切除與視網(wǎng)膜間沒有成片致密粘連的增殖膜,如線狀、局灶狀的增殖膜。雖然大部分增殖膜可以上述方法去除,但當(dāng)增殖膜成片致密地與視網(wǎng)膜粘連時,則宜采用雙手操作技術(shù):即一手持眼內(nèi)鑷輕提起增殖膜的一邊,一手持眼內(nèi)剪逐步沿膜下,小心分辨并剪斷增殖膜與視網(wǎng)膜間粘連,從而分離下整塊增殖膜。該操作需在上方或下方再做一睫狀體平坦部鞏膜切口,由助手持導(dǎo)光纖維或另置吊頂燈輔以眼內(nèi)照明實行操作。無論是以切割頭切除或以眼內(nèi)剪剪除增殖膜均要注意在血管弓處,由于長時間的牽引,血管弓靜脈可被撕脫離開視網(wǎng)膜基質(zhì)而懸空埋于增殖膜內(nèi)。此時若不加分辨,容易一起切除或剪斷該視網(wǎng)膜靜脈,除造成大出血外,也使術(shù)后該回流區(qū)域處于完全缺血狀態(tài),似分支靜脈阻塞樣變。成片致密的增殖膜視網(wǎng)膜粘連多出現(xiàn)在鼻側(cè),特別是鼻上象限。沒有接受較全面視網(wǎng)膜光凝患者更多見,通常手術(shù)較為困難。分離增殖膜時易出現(xiàn)視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔。一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔,無論醫(yī)源性或原有,孔周增殖膜應(yīng)徹底去除,否則難以長效封閉裂孔。牽引解除后,原牽引視網(wǎng)膜脫離隨著其下液的吸收將逐步復(fù)位,皺褶處也會逐步展平,不必在術(shù)中強求引流視網(wǎng)膜下液。

        5)染色玻璃體手術(shù)。部分視網(wǎng)膜血管性疾病并發(fā)玻璃體后脫離時,玻璃體后皮質(zhì)可以分層,前葉附于玻璃體,后葉附于視網(wǎng)膜面,謂之玻璃體劈裂。附于視網(wǎng)膜面的玻璃體后皮質(zhì),若沒有去除干凈,可成為日后再次新生血管增殖的支架,其收縮又易引起反復(fù)玻璃體腔出血。黃斑區(qū)較容易殘留劈裂的玻璃體后皮質(zhì),其收縮可引起黃斑水腫以及日后的黃斑前膜或黃斑視盤間的牽引。利用曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)的白色混懸液特征,術(shù)中將TA注入玻璃體腔,其顆粒沉著附于殘留玻璃體上,易于術(shù)者辨認(rèn)并加以徹底去除玻璃體。殘留眼內(nèi)的少量TA不僅可以抑制手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng),而且可以治療原發(fā)病,如抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)作用。目前在視網(wǎng)膜血管疾病的玻璃體手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。吲哚菁綠和亮藍(lán)等染料能明顯增加機化膜及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的可辨性,從而有助于徹底去除。

        6)眼內(nèi)激光光凝。它是玻璃體手術(shù)中應(yīng)盡量一次有效完成的核心治療手段。增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,手術(shù)時需做全視網(wǎng)膜光凝,伴嚴(yán)重黃斑水腫時需同時做黃斑格珊樣光凝。光凝時應(yīng)徹底吸除視網(wǎng)膜表面積血,以免積血吸收激光能量造成視網(wǎng)膜全層損傷而形成激光視網(wǎng)膜裂孔。廣泛的視網(wǎng)膜脫離術(shù)中無法實施光凝者,術(shù)后隨訪。當(dāng)視網(wǎng)膜下液吸收后,應(yīng)及時補充光凝。

        7)術(shù)中止血。玻璃體手術(shù)各環(huán)節(jié)均可遇到出血,特別是術(shù)前未接受廣泛視網(wǎng)膜光凝患者,分離其增殖膜時極易出血。出血可來自增殖膜,也可來自視網(wǎng)膜血管,后者多較嚴(yán)重。臨時停止操作阻塞切口,提升灌注壓是最常用止血方法。眼內(nèi)電凝多用于較大血管的止血,應(yīng)注意在視網(wǎng)膜表面電凝時不應(yīng)過度,否則易造成視網(wǎng)膜裂孔。由于微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后低眼壓機會較高,而進(jìn)一步增加術(shù)后出血可能,故術(shù)中徹底止血十分重要。手術(shù)結(jié)束前,降低眼內(nèi)灌注壓可發(fā)現(xiàn)潛在的可能出血部位。

        8)周邊玻璃體切除。原則上手術(shù)中應(yīng)較徹底切除周邊玻璃體,應(yīng)用廣角觀察系統(tǒng),并上下、左右轉(zhuǎn)動眼球,可觀察并操作到較周邊玻璃體;但基底部玻璃體仍需頂壓下,方能切除。

        9)眼內(nèi)填充。無視網(wǎng)膜裂孔形成者,一般不必實施眼內(nèi)氣體或硅油填充。部分增殖嚴(yán)重、術(shù)中易出血的病例,行硅油填充可很快建立清晰屈光間質(zhì)。雖便于術(shù)后觀察及補充光凝,但由于硅油并無阻止視網(wǎng)膜血管出血作用,反將出血推擋在視網(wǎng)膜面,出血較多時容易在視網(wǎng)膜前濃密積聚,難以吸收而成泥土樣機化血塊。當(dāng)出血聚集于黃斑前時,更嚴(yán)重影響視力,故再次強調(diào)在視網(wǎng)膜血管出血疾病中徹底止血的重要性。

        10)抗VEGF藥物應(yīng)用。以貝伐珠單抗(安維汀,avastin)和雷珠單抗(lucentis)為代表的抗VEGF藥物玻璃體注射抑制新生血管的作用,已呈現(xiàn)出很好的臨床應(yīng)用前景。術(shù)前玻璃體腔注射可以明顯減少術(shù)中出血。但應(yīng)注意新生血管消退后轉(zhuǎn)變成的纖維組織,可能加重牽引甚至引起牽引性視網(wǎng)膜脫離,故注射后(1~2周)應(yīng)及時行玻璃體手術(shù)。

        4 手術(shù)并發(fā)癥

        微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后的并發(fā)癥與常規(guī)玻璃體手術(shù)后的并發(fā)癥基本相同,但由于前者手術(shù)切口免縫合,故與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥多與切口漏有關(guān),主要表現(xiàn)如下。

        1)低眼壓(切口漏)。無論有無眼內(nèi)填充,術(shù)后低眼壓發(fā)生率均較高,報道為30% ~90%。大部分病例除眼壓偏低(<10 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)外,無其他眼內(nèi)外異常發(fā)生;且在數(shù)天內(nèi)眼壓恢復(fù)正常,不需給予任何特殊處理。少數(shù)病例也可發(fā)生低眼壓所致的眼球壁皺折、脈絡(luò)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)滲出反應(yīng)加重甚至前房出血、玻璃體出血等并發(fā)癥。對術(shù)后眼壓極低病例,為避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,應(yīng)予以縫合切口,并注入以灌注液或氣體眼內(nèi)填充來升高眼壓。避免術(shù)后低眼壓的主要措施包括:使用鋒利的穿刺刀,小角度(與球壁呈10~15°)一步式插入微套管。術(shù)中避免大幅度擺動器械動作,以免破壞切口自閉構(gòu)型。拔出微套管時順勢原插入方向緩慢拔出,或以器械如眼內(nèi)光纖,先將光纖插入微套管,拔出微套管后再拔出光纖等,均為有效減少切口漏發(fā)生的措施。切口不漏者則不要加以按壓,小心移回球結(jié)膜覆蓋鞏膜切口即可。若切口滲漏,則以棉簽輕壓按摩或電凝切口均為減少滲漏方法。必要時應(yīng)以8-0可吸收線縫合漏口1針。仔細(xì)檢查各切口后輕緩松開并取下開瞼器。

        2)眼內(nèi)炎。由于切口無縫合,自閉不良時,切口內(nèi)外溝通,增加了病原體進(jìn)入眼內(nèi)機會,可能增加術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。手術(shù)時嚴(yán)格消毒上下瞼緣,結(jié)膜囊沖洗,減少切口漏是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的主要措施。

        3)結(jié)膜下氣體或硅油。氣體自切口溢出于結(jié)膜下呈桑葚或魚卵狀外觀,一般無負(fù)面影響,氣體數(shù)天后吸收。若溢出較多,可能影響眼內(nèi)氣體量,造成填充不足。硅油溢出于結(jié)膜下可形成大小不一結(jié)膜下囊腫,待取油時一并處理。

        4)結(jié)膜下出血。由于微創(chuàng)玻璃體手術(shù)時不電凝鞏膜表層血管,制作切口時損傷的鞏膜表層血管可在拔出微套管時出血,出血易積于結(jié)膜下,極少數(shù)從自閉不良切口流入眼內(nèi)。結(jié)膜下出血不會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

        5)切口玻璃體嵌頓。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口自閉性除切口構(gòu)型所決定外,部分病例實由于玻璃體嵌入所致;但由于切口小,嵌入的玻璃體極少,尚不致對周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生明顯牽引。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后由于切口處周邊視網(wǎng)膜損傷造成的視網(wǎng)膜脫離不高于常規(guī)手術(shù)或?qū)嶋H上更少。

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