鄭春泉

鼻內(nèi)鏡手術(shù)自20世紀(jì)80年代在耳鼻喉科學(xué)界推廣應(yīng)用以來，經(jīng)歷了不斷的發(fā)展與進(jìn)步，已成為當(dāng)今鼻科主流外科技術(shù)之一，被國際上廣泛接受并應(yīng)用于鼻腔鼻竇疾病的手術(shù)治療。微創(chuàng)是鼻外科追求的目標(biāo)，也是鼻內(nèi)鏡外科不斷發(fā)展的生命力所在。鼻竇竇口球囊擴(kuò)張系統(tǒng)正是在這一背景下產(chǎn)生的。

1 發(fā)展概況

鼻竇竇口球囊擴(kuò)張系統(tǒng)由美國加利福尼亞州Menlo Park的一家公司研制開發(fā)，于2005年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證許可，獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。之后又有美國明尼蘇達(dá)州Maple Grove公司以及德國公司的相應(yīng)產(chǎn)品進(jìn)入臨床應(yīng)用。該系統(tǒng)的配套設(shè)施包括:鼻竇引導(dǎo)管、引導(dǎo)管手柄、鼻竇導(dǎo)絲及光源、鼻竇球囊擴(kuò)張管、球囊注水加壓泵、鼻竇沖洗管等。此外，與此相關(guān)的產(chǎn)品還有LacriCATH系列，由美國德克薩斯州Allen的公司生產(chǎn)。該系列主要應(yīng)用于鼻淚管阻塞性疾病，采用類似的球囊擴(kuò)張系統(tǒng)，經(jīng)鼻腔開口或淚小管擴(kuò)張阻塞的鼻淚管。近年來也有報(bào)道［1］將此系統(tǒng)應(yīng)用于額竇和上頜竇竇口擴(kuò)張。

2 原理及手術(shù)步驟

鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的基本原理是:在鼻內(nèi)鏡直視引導(dǎo)下，將可承受一定壓力的未充盈球囊置于待開放的鼻竇口，通過注入液體使球囊充盈膨脹，從而對(duì)竇口結(jié)構(gòu)施壓、擴(kuò)張，無彈性的骨性結(jié)構(gòu)骨折、移位，有彈性回縮力的黏膜組織受壓、塑型，從而達(dá)到擴(kuò)張鼻竇竇口的目的。而手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷則十分有限，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。

研制的產(chǎn)品主要用于額竇、上頜竇和蝶竇竇口的擴(kuò)張開放，其球囊擴(kuò)張管由鼻竇引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔導(dǎo)入鼻竇口。手術(shù)主要包括下列步驟。

1)根據(jù)病情不同及個(gè)體差異選擇不同的麻醉方式，多數(shù)情況下在局部麻醉下足以完成手術(shù)。

2)在鼻內(nèi)鏡(0°鏡主要適用于蝶竇，45°、70°鏡主要適用于額竇，70°、90°鏡主要適用于上頜竇)直視下，手持引導(dǎo)管手柄將鼻竇引導(dǎo)管導(dǎo)向目標(biāo)鼻竇口。行上頜竇竇口擴(kuò)張術(shù)時(shí)，注意確保導(dǎo)入自然鼻竇口，而不是進(jìn)入鼻旁竇口，以避免在自然鼻竇口與鼻旁竇口之間形成再循環(huán)。必要時(shí)可去除鉤突下段，以便于順利進(jìn)入自然開口。

3)將球囊擴(kuò)張管順著鼻竇引導(dǎo)管緩慢推送，當(dāng)?shù)竭_(dá)球囊擴(kuò)張管尾端的第一標(biāo)記線時(shí)停止推送;再將導(dǎo)絲穿入球囊導(dǎo)管，順著擴(kuò)張管一直向前推送直至出現(xiàn)阻力，再繼續(xù)推送3～4 cm;打開與導(dǎo)絲尾端相連的照明系統(tǒng)，根據(jù)導(dǎo)絲頭端光源直接判定導(dǎo)絲進(jìn)入目標(biāo)竇口。

4)將充水加壓系統(tǒng)連接于擴(kuò)張管尾端的接口上，加壓膨脹球囊，一般加壓至10個(gè)大氣壓，最大壓力不超過14個(gè)大氣壓;維持10 s后，抽出液體，回縮球囊，目標(biāo)鼻竇口開放完畢。若需要沖洗，則抽出球囊擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，換沖水導(dǎo)管即可。

也有公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)為由上頜竇前壁進(jìn)入上頜竇腔，擴(kuò)張鼻竇口，主要用于上頜竇竇口的擴(kuò)張。手術(shù)多數(shù)情況在局部麻醉下足以完成［2］。穿刺套管由犬齒窩進(jìn)入上頜竇，0.5 mm直徑細(xì)軟或硬管內(nèi)鏡及球囊導(dǎo)管經(jīng)套管導(dǎo)入上頜竇，在內(nèi)鏡直視下導(dǎo)向鼻竇口，經(jīng)鼻竇向鼻腔擴(kuò)張開放竇口。向球囊內(nèi)注入液體，加壓膨脹，擴(kuò)張竇口后抽出液體，回縮球囊，手術(shù)完成。該術(shù)式可在0.5 mm直徑內(nèi)鏡直視下完成，而不像前期開發(fā)的產(chǎn)品，需在X線熒光屏監(jiān)視下操作，因而具有避免患者及術(shù)者接觸放射線的優(yōu)點(diǎn)。

由上可見，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)主要通過兩種途徑完成:一種為經(jīng)鼻腔途徑，另一種為經(jīng)鼻竇途徑。盡管兩者采用的途徑不同，但目的是一致的，即擴(kuò)張開放鼻竇口，以達(dá)到通暢引流的效果。

3 臨床應(yīng)用

為了解鼻竇竇口球囊擴(kuò)張系統(tǒng)的可操作性和安全性，Bolger等［3］首先將該系統(tǒng)應(yīng)用于尸頭進(jìn)行驗(yàn)證。通過內(nèi)鏡觀察、透視照影等技術(shù)，評(píng)估竇口開放程度和鄰近組織在竇口開放過程中的受累情況。結(jié)果顯示，31個(gè)鼻竇口(11個(gè)額竇、11個(gè)蝶竇和9個(gè)上頜竇)開放，證明鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)相對(duì)安全，可應(yīng)用于臨床。之后，Brown等［4］將鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于10例慢性鼻竇炎患者，開放了3個(gè)額竇、10個(gè)上頜竇和5個(gè)蝶竇。隨訪2個(gè)月，所開放的竇口未見明顯縮小或閉合。因而認(rèn)為，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)較目前的鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻黏膜損傷更小，出血更少，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但是，該研究中開放的上頜竇有半數(shù)在擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致鉤突前移，影響術(shù)后觀察，需要將鉤突下段切除。

在一系列有關(guān)鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的多中心、非隨機(jī)前瞻性研究［5-7］中，采用鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放情況結(jié)合CT檢查評(píng)分及生活質(zhì)量調(diào)查(SNOT-20)來評(píng)估療效。Bolger等［5］報(bào)道了109例患者(共307個(gè)鼻竇)經(jīng)鼻腔行竇口球囊擴(kuò)張術(shù)后最初24周的隨訪情況。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡檢查顯示竇口開放率為80.5%(247/307)，竇口開放不足者占 1.6%(5/307)，其余 17.9%(55/307)的竇口在內(nèi)鏡下難以判斷其開放程度;生活質(zhì)量調(diào)查顯示為持續(xù)超于基線的提高(SNOT-20由2.25降為1.09);沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;有3例患者(3個(gè)鼻竇)需再次手術(shù)。Kuhn等［6］隨訪的109例患者中的66例，術(shù)后1年的內(nèi)鏡檢查顯示202個(gè)鼻竇中的172個(gè)保持開放;56例行CT檢查的患者中，93.5%(86/92)上頜竇開放，86.1%(31/36)蝶竇保持開放，91.9%(68/74)額竇保持開放。65例患者隨訪2年，SNOT-20 評(píng)分穩(wěn)定在 0.87(基線為 2.17)，Lund-MacKayCT評(píng)分由術(shù)前的9.66降為術(shù)后隨訪的2.69。85%患者術(shù)后鼻部癥狀得到改善，15%患者術(shù)前、術(shù)后癥狀無變化，無術(shù)后惡化病例。65例患者中有6例需再次手術(shù)(9.2%)［7］。Levine 等［8］的一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)回顧性研究總結(jié)了1 036例行鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，40周的隨訪結(jié)果顯示，鼻部癥狀改善者達(dá)95.%，無變化者占3.8%，認(rèn)為加重者1%;需要再次手術(shù)者占1.3%;沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

近期的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究［9］顯示，額竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)與常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(Draf 1/2a術(shù)式)在術(shù)后1年的影像學(xué)檢查對(duì)比中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在內(nèi)鏡檢查中，術(shù)后12個(gè)月額竇口保持開放者在鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)組為75%，在常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)組則為63%，其中3例需再次手術(shù)，而前者只有1例需再次手術(shù);兩組均無明顯并發(fā)癥。一項(xiàng)隨訪2年的非隨機(jī)、對(duì)照研究［10］顯示，采用影像學(xué)檢查及生活質(zhì)量調(diào)查(SNOT-20)，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)效果可以與常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比。在28 500例病例中，僅3例出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4 優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)證

現(xiàn)代手術(shù)治療慢性鼻竇炎的原則要求在清除病灶的同時(shí)，盡量保留鼻腔鼻竇正常黏膜，保持鼻竇引流通暢，促進(jìn)鼻腔鼻竇功能恢復(fù)。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)即是在這一原則基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。與常規(guī)鼻竇手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可稱為微創(chuàng)手術(shù);但在開放鼻竇過程中，仍需使用鉗、剪或切削器等器械，對(duì)組織結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷。鼻竇竇口擴(kuò)張系統(tǒng)的手術(shù)目的是開放阻塞的鼻竇口，在內(nèi)鏡直視下，導(dǎo)入擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張鼻竇口，整個(gè)過程基本無鉗夾、撕扯及剪切等動(dòng)作，對(duì)組織損傷很小，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，在局部麻醉下就可完成，手術(shù)在門診即可施行，方便患者治療。有報(bào)道顯示，單獨(dú)采取鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的患者組術(shù)中出血明顯少于聯(lián)合使用常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)者，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)正常生活的時(shí)間也明顯縮短。針對(duì)手術(shù)操作要在X線屏幕監(jiān)視下操作，有接觸放射線之虞，研發(fā)人員改進(jìn)了引導(dǎo)系統(tǒng)，采用光導(dǎo)纖維照明，引導(dǎo)探頭進(jìn)入目標(biāo)鼻竇，有效地減少了放射線輻射。

目前尚未就鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)手術(shù)適應(yīng)證達(dá)成共識(shí)，參照Friedman等［11］提出病例選擇的建議，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)適用于以下慢性鼻竇炎患者:經(jīng)抗生素、局部激素、抗過敏等藥物治療無效;抗生素治療超過4周，但鼻竇CT表現(xiàn)仍有異常;規(guī)范治療后處于非發(fā)作期，但鼻竇CT表現(xiàn)仍為異常，且每年鼻竇炎急性發(fā)作次數(shù)超過3次。根據(jù)他們從事鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，上述病例Lund-McKay CT評(píng)分應(yīng)低于10分。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究病例，根據(jù)病變程度及個(gè)體情況，CT和內(nèi)鏡檢查評(píng)估慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度及累及鼻竇，確定手術(shù)方案。術(shù)后需隨訪及評(píng)估療效。

5 爭(zhēng)議與禁忌證

由于鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)是新近發(fā)展的技術(shù)，對(duì)其的評(píng)價(jià)也存在爭(zhēng)論。主要爭(zhēng)議認(rèn)為其缺少遠(yuǎn)期療效的觀察，Bolger的報(bào)道有失訪病例，而這部分病例療效不得而知;其次缺少具有可比性的與鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效對(duì)比資料。有學(xué)者認(rèn)為骨炎在鼻竇炎發(fā)病中起一定的作用，而鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)僅是擴(kuò)張竇口，而沒有將病變的骨組織去除，這將影響療效。針對(duì)鼻竇竇口擴(kuò)張術(shù)收費(fèi)問題也進(jìn)行了討論，認(rèn)為收費(fèi)較高對(duì)該項(xiàng)目的推廣應(yīng)用有一定的影響。由于鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)主要目的是開放阻塞的鼻竇口，未去除任何組織，故對(duì)某些疾病并不適用。其排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括:曾有鼻竇手術(shù)史;以篩竇炎為主;鼻竇黏液性囊腫和膿囊腫;鼻息肉;變應(yīng)性真菌性鼻竇炎;鼻腔鼻竇骨異常增生;囊性纖維性變;纖毛運(yùn)動(dòng)障礙;鼻腔鼻竇腫瘤;外傷導(dǎo)致鼻解剖結(jié)構(gòu)異常。該術(shù)式在開放額竇手術(shù)中有明顯優(yōu)勢(shì)，但不適用于篩竇開放。對(duì)病變較重的患者，可采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合鼻竇口球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用。常規(guī)鼻內(nèi)鏡術(shù)開放篩竇，去除息肉、囊腫等病變組織，球囊擴(kuò)張額竇口及蝶竇口等鼻竇開口，通暢引流，以達(dá)到去除病變，盡量減少組織副損傷的目的。

盡管鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)具有常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)不具有的一些優(yōu)勢(shì)，但在慢性鼻竇炎治療方面仍展示了很好的應(yīng)用前景。應(yīng)當(dāng)指出的是，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的臨床手術(shù)適應(yīng)證尚不夠明確，單獨(dú)適用該術(shù)式的人群較窄。因此，鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一種補(bǔ)充技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻竇口球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用，將發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更好的治療效果。

［1］ Citardi MJ，Kanowitz SJ.A cadaveric model for balloon-assisted endoscopic paranasal sinus dissection without fluoroscopy［J］.Am J Rhinol，2007，21(5):579-583.

［2］ Stankiewicz J，Tami T，Truitt T，et al.Transantral endoscopically guided balloon dilatation of the ostiomeatal complex for chronic rhinosinusitis under local anesthesia［J］.Am J Rhinol Allergy，2009，23(3):321-327.

［3］ Bolger WE，Vaughan WC.Catheter-based dilation of the sinus ostia:initial safety and feasibility analysis in a cadaver model［J］.Am J Rhinol，2006，20(3):290-294.

［4］ Brown CL，Bolger WE.Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia:a preliminary investigation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2006，115(4):293-299.

［5］ Bolger WE，Brown CL，Church CA，et al.Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy:a multicenter 24-week analysis in 115 patients［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137(1):10-20.

［6］ Kuhn FA，Church CA，Goldberg AN，et al.Balloon catheter sinusotomy:one-year follow-up-outcomes and role in functional endoscopic sinus surgery［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139(3):27-37.

［7］ Weiss RL，Church CA，Kuhn FA，et al.Long-term analysis of balloon catheter sinusotomy:two-year follow-up［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139(3):38-46.

［8］ Levine H，Sertich AP 2nd，Hoisington DR，et al.Multicenter registry of balloon catheter sinusotomy outcomes for 1 036 patients［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117(4):263-270.

［9］ Ahmed J，Pal S，Hopkins C，et al.Functional endoscopic balloon dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，6(7):CD008515.

［10］ Levine H，Rabago D.Balloon sinuplasty:a minimally invasive option for patients with chronic rhinosinusitis［J］.Postgrad Med，2011，123(2):112-118.

［11］ Friedman M，Schalch P.Functional endoscopic dilatation of the sinuses(FEDS):patient selection and surgical technique［J］.Oper Tech Otolaryngol，2006，17(2):126-134.